Persoonsgegevens patiënt Voornaam Naam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Rijksregisternummer U vindt dit nummer op uw elektronische identiteitskaart, dit nummer begint met het omgekeerde van uw geboortedatum. Geef de cijfers in na elkaar zonder leestekens. (bv. 12345612312) Contactgegevens E-mailadres Telefoon of gsm Straat Huisnummer Postcode Gemeente Afspraak Voor welke discipline wilt u een consultatie? - Maak een keuze -KinderenElleboog, hand en polsHeupKnieSchouderVoet en enkelSeptische orthopedie (infecties)Oncologische orthopedieIlizarov-groeistoornissen Type raadpleging - Maak een keuze -Raadpleging onder supervisiePrivéraadpleging Privé U wordt behandeld door een supervisor zelf. Er kan een supplement worden aangerekend. Onder supervisie U wordt behandeld door een assistent onder supervisie van een staflid. U betaalt geen supplement. Komt u de eerste keer naar deze raadpleging? Nee, ik ben al op deze raadpleging geweest Ja, ik wil graag een tweede mening Ja, ik kom voor de eerste keer Eerste raadpleging Als u voor de eerste keer op raadpleging komt bij een discipline, hebt u altijd een verwijzing nodig. Breng de verwijsbrief mee naar uw consultatie of upload hieronder uw verwijsbrief. Werd u doorverwezen? - Maak een keuze -HuisartsSpecialistNiet doorverwezen Naam verwijzende arts Woonplaats verwijzende arts Verwijsbrief Kies een bestand Uitgevoerde onderzoeken en behandelingen Werden er al onderzoeken uitgevoerd? Radiografie (RX) CT-scan MR-scan (MRI, NMR) Operatie Bloedafname Website Geef hier de website op waarop wij de uitgevoerde onderzoeken kunnen bekijken. Referentiecode Geef hier de refentiecode van reeds uitgevoerde onderzoeken op. Verslagen vooraf bezorgen Stuur de verslagen van uitgevoerde ingrepen/onderzoeken met de verwijsbrief naar dit e-mailadres: orthopedie@uzleuven.be. Gelieve deze documenten samen met de foto’s ook mee te nemen naar de raadpleging. Uitleg probleem Omschrijf kort en bondig uw probleem en klachten. Laatste aanpassing: 27 juli 2020