Aanvraagformulieren en aanbevelingen bij invullen

Gebruik juiste aanvraagformulier

Aanvragen voor onderzoek in het laboratorium van Pathologische Ontleedkunde worden schriftelijk gedaan via het juiste aanvraagformulier. Het staal dient altijd vergezeld te zijn van een correct ingevuld en gehandtekend aanvraagformulier.

Aanvraagformulieren

(1) uitgevoerd i.s.m. CME.

(2) voor aanvragen van testen in de context van hemato-oncologische aandoeningen op PO weefselmateriaal: gelieve gebruik te maken van aanvraagbon nr 3015 voor hemato-oncologische aandoeningen.

Aanbevelingen bij het invullen

Onderstaande gegevens moeten altijd ingevuld worden op het aanvraagformulier. Gedetailleerde info vindt u ook in bijkomende informatie van het type onderzoek.

  • Aard van het onderzoek (biopsie/cytologie/elektronenmicroscopie/…)
  • Algemene gegevens
    • Patiëntgegevens: naam, adres, geboortedatum, mutualiteitsgegevens
    • Aanvragende arts: naam, voornaam, adres, RIZIV-identificatienummer
    • Handtekening van de aanvragende arts
    • Welke geneesheer kan waar bereikt worden voor bijkomend overleg (toevoegen bij klinische inlichtingen)
  • Gegevens betreffende het onderzoek
    • Klinische inlichtingen
    • Vraag naar speciale onderzoeken
    • Is een dringend resultaat vereist
  • Gegevens betreffende staalafname en voorbereiding
    • Aard van het te onderzoeken weefsel (orgaan)
    • Datum en tijdstip van afname (fixatietijd van weefselstukken is uitermate belangrijk)

Is het ingezonden materiaal besmet of potentieel besmet met een hoog risico infectieus agens (TBC, HIV, Hepatitis C, MRSA,…). Vermeld dit dan duidelijk op het aanvraagformulier en indien mogelijk ook op het recipiënt.

Aanvraagformulieren aanvragen

  • Geeft u stalen mee aan het MCH (Leuven-Wezembeek). Vraag dan ook aanvraagformulieren bij het MCH aan.
  • Maakt u geen gebruik van de diensten van het MCH (Leuven-Wezembeek). Print dan onderstaande pdf documenten of neem contact op met Cel logistiek - Pathologische ontleedkunde

Opmerkingen

Indien dit een afgedrukt exemplaar is, controleer www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/staalafname voor recentste versie.

Huidige versie PO-AL025-WW20-M08

Laatste aanpassing: 10 september 2020