Kind Voornaam Naam Geboortedatum Geslacht Jongen Meisje Straat en nummer Postcode Gemeente Contactgegevens ouders Ouder 1 Relatie tot het kind - Maak een keuze -MoederVaderPleegmoederPleegvader Voornaam Naam Telefoon of gsm E-mailadres Als de ouders geen e-mailadres hebben dan mag hier het e-mailadres van de verwijzer worden ingevuld. Ouder 2 Relatie tot het kind GeenMoederVaderPleegmoederPleegvader Voornaam Naam Telefoon of gsm E-mailadres Verwijzing Door wie bent u doorverwezen? Door wie bent u doorverwezen? - Maak een keuze -UZ Leuven dienst kindergeneeskundeUZ Leuven dienst neonatologieUZ Leuven dienst kinderneurologieUZ Leuven dienst kinderpsychiatrieUZ Leuven andere dienstKinderartsHuisartsCLBSchoolKinesitherapeutLogopedistRevalidatiecentrumKind en GezinCKGPsycholoogPleeggezinnendienstOCMW / CAWVluchtelingenorganisatieEigen initiatiefAndere Aanmeldformulier centrum voor ontwikkelingsstoornissen (COS) Voornaam Naam Telefoon of gsm E-mailadres Zijn de ouders akkoord dat wij de verwijzer contacteren ivm de aanmelding? Ja Nee Wij gaan ervan uit dat de ouders op de hoogte zijn én akkoord met deze aanmelding Reden van aanmelding Gaat uw kindje al naar school? Ja Nee Welke klas? - Maak een keuze -peuterklas1e kleuterklas2e kleuterklas3e kleuterklas1e leerjaar2e leerjaar3e leerjaar4e leerjaar5e leerjaar6e leerjaarBuitengewoon onderwijs Secundair onderwijs Type buitengewoon onderwijs Wanneer is de schoolstart voorzien? Gaat uw kind nog naar een andere dagopvang? Gaat uw kind nog naar een andere dagopvang? GeenCentrum Inclusieve KinderopvangInternaatKribbeMFCOnthaalouderRevalidatiecentrumDagcentrumAndere Aanmeldformulier centrum voor ontwikkelingsstoornissen (COS) Wat is de reden van aanmelding? GeenWeet ik nietVermoeden algemene ontwikkelingsvertraging en/of mentale beperkingMotorische problemenContactproblemenGedragsproblemenSchool- of leerproblemenSpraak- en taalproblemenFollow-up prematurenVraag naar "second opinion"VoedingsproblemenRisico ontwikkelingsproblemenSensorische problemenCVIVermoeden DCD / DyspraxieOpvolging in het kader van genetisch syndroomErnstige complexe problematiekVermoeden Autisme - ASS Wilt u de aanmelding nog toelichten? Wie bent u? Voornaam en naam E-mailadres Wat is uw relatie tot het kind? Wat is uw relatie tot het kind? - Maak een keuze -MoederVaderPleegoudersHuisdokterCLBKinderartsAndere Namelijk Laatste aanpassing: 11 maart 2020