Studie Studienummer (s-nummer) Protocolnummer Protocol manual toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Pharmacy manual toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Pharmacy manual 2 toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Geplande startdatum studie Waarvoor wilt u gebruik maken van onze diensten Transit Individuele aflevering Bereiding (en aflevering) Labobon Gegevens aanvrager Naam aanvrager E-mailadres aanvrager Gegevens onderzoeker Naam onderzoeker Dienst onderzoeker Sponsor Contactpersoon E-mailadres sponsor CRO Contactpersoon E-mailadres CRO De aanvraag voor het vastleggen van een initiatie dient minstens 1 maand op voorhand te gebeuren. Tevens moet er rekening gehouden worden met een termijn van minimum drie werkdagen tussen de initiatievisite en de opstart van de studie in de apotheek als alle benodigde documenten en gegevens ter beschikking zijn. Beschrijving studiemedicatie product 1 Levering door - Select -SponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningsweg - Select -IVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type bereiding Type bereiding - Select -CytostaticumMonoclonaal antilichaamGGO (genetisch gemodificeerd organisme)ATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities - Select -Kamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog tot 3 bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 2 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningsweg GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamGGO (genetisch gemodificeerd organisme)ATMP (vb. cellen,…)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 3 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningsweg GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamGGO (genetisch gemodificeerd organisme)ATMP (vb. cellen,…)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 4 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningsweg GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamGGO (genetisch gemodificeerd organisme)ATMP (vb. cellen,…)Other… Enter other… Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Beschrijving pre-/post-/co-medicatie Geef aan of er een vergoeding van pre-/post-/co-medicatie door de sponsor is voorzien. Deze keuze bepaalt de inhoud van het contract van de apotheek en heeft invloed op de prijzen die daarin worden opgenomen. Zal er pre-/post-/co-medicatie vergoed worden door de sponsor? - Select -Ja, namelijk... (specificeer hieronder)Ja, maar de specifieke medicatie is nog niet gekend. Nee In geval van vergoeding: specificeer welke Opmerkingen Voor akkoord (te ondertekenen door ziekenhuisapotheek) De apotheek verklaart voldoende geïnformeerd te zijn over deze studie om de vereiste handelingen uit te voeren zoals beschreven in het studieprotocol. Datum Naam Handtekening Laatste aanpassing: 24 januari 2020