Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek

Van welke diensten wilt u gebruikmaken?

Enkel reconstitutie en herverpakking is mogelijk (enkel toegelaten voor UZ Leuven patiënten).

• Bereiden van capsules actief product en placebo zijn niet toegelaten.
• Ziekenhuisapotheek UZ Leuven mag niet bereiden of afleveren aan andere centra.
• Aankoop van medicatie en doorsturen naar andere centra is eveneens niet toegelaten.

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Geef aan of er een vergoeding van pre-/post-/co-medicatie door de sponsor is voorzien. Deze keuze bepaalt de inhoud van het contract van de apotheek en heeft invloed op de prijzen die daarin worden opgenomen.

Medicatie die als standard of care wordt beschouwd, wordt door het RIZIV vergoed en niet door de Sponsor. Dit betekent dat deze medicatie via het reguliere circuit (en niet via de klinische studies) verloopt. Er wordt geen accountability bijgehouden van deze producten. Lotnummers en vervaldata worden niet genoteerd.

Het ‘Huisreglement Apotheek Klinische Studies' werd gelezen en goedgekeurd door sponsor/CRO.

Door het indienen van dit formulier gaat de sponsor/CRO ermee akkoord dat er kosten worden aangerekend voor de verdere behandeling door de apotheek. Het behandelen van type A studies (met als dienst transit) omvat aanvraag- en activeringskosten (€ 550 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Het behandelen van type B en C studies (met als dienst aflevering en/of bereiding) omvat aanvraagkosten (€ 500 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Vanaf een behandelde aanvraag gelden voor zowel type A als type B en C studies eveneens archiveringskosten (€ 250 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies).