Studie Studienummer (s-nummer) Protocolnummer Protocol manual toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Pharmacy manual toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Pharmacy manual 2 toevoegen Kies een bestand Max. 30 MB Geplande startdatum studie Van welke diensten wilt u gebruikmaken? Transit Individuele aflevering Bereiding (en aflevering) Gegevens aanvrager Naam aanvrager E-mailadres aanvrager Gegevens onderzoeker Naam onderzoeker Dienst onderzoeker Sponsor Contactpersoon E-mailadres sponsor CRO Contactpersoon E-mailadres CRO De aanvraag voor het vastleggen van een initiatie dient minstens 1 maand op voorhand te gebeuren. Tevens moet er rekening gehouden worden met een termijn van minimum drie werkdagen tussen de initiatievisite en de opstart van de studie in de apotheek als alle benodigde documenten en gegevens ter beschikking zijn. Beschrijving studiemedicatie product 1 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 2 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 3 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 4 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 5 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 6 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 7 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 8 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 9 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 10 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 11 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 12 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 13 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 14 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen. Wilt u nog een product toevoegen? Nee Ja Beschrijving studiemedicatie product 15 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorStandard of care Onder Standard of care (SOC) medicatie wordt verstaan non-IMP/non-comparator producten binnen een studie die niet zullen worden geleverd en niet zullen worden vergoed door de Sponsor, maar voorzien moeten worden door de commerciële ziekenhuisapotheek en vervolgens vergoed worden door het RIZIV (indien onderhevig aan de voorwaarden inzake tegemoetkoming) of aangerekend wordt aan de hoofdonderzoeker of patiënt. Indien SOC medicatie i.h.k.v. de studie toch dient aangeleverd of terugbetaald worden door de Sponsor moet er gekozen worden resp. levering door “Sponsor” of “Ziekenhuisapotheek – terugbetaald door sponsor”. Naam studiemedicatie Dosis (vb. 10 mg per tablet, 200 mg per vial, ...) Aantal tabletten per potje/vials per doos Toedieningswijze GeenIVSCIMPer oraalITIntravitreaalAndere Type dienst te leveren door de apotheek voor dit studieproduct’ GeenBereidingIndividuele afleveringTransitLabobon Type bereiding Type bereiding GeenCytostaticumMonoclonaal antilichaamATMP (vb. cellen)Andere Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -40 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Beschrijving pre-/post-/co-medicatie Geef aan of er een vergoeding van pre-/post-/co-medicatie door de sponsor is voorzien. Deze keuze bepaalt de inhoud van het contract van de apotheek en heeft invloed op de prijzen die daarin worden opgenomen. Zal er pre-/post-/co-medicatie vergoed worden door de sponsor? GeenJa, namelijk... (specificeer hieronder)Ja, maar de specifieke medicatie is nog niet gekend. Nee In geval van vergoeding: specificeer welke Opmerkingen Voor akkoord (te tekenen door sponsor/CRO) Het ‘Huisreglement Apotheek Klinische Studies' werd gelezen en goedgekeurd door sponsor/CRO. Akkoord Voor akkoord (te ondertekenen door ziekenhuisapotheek) De apotheek verklaart voldoende geïnformeerd te zijn over deze studie om de vereiste handelingen uit te voeren zoals beschreven in het studieprotocol. Datum Naam Handtekening Laatste aanpassing: 8 augustus 2022