Zoeken
Ziekenhuisapotheek

Aanvraagformulier studies ziekenhuisapotheek

Studie

Gebruik alleen cijfers, geen spaties of andere tekens.

Soort studie
Indien het een studie betreft met vrijwilligers/gezonde personen zonder therapeutische relatie, EMV en opvolging binnen UZ Leuven (bv studies opgestart door KU Leuven) mag ziekenhuisapotheek studies deze studie niet uitvoeren. Ziekenhuisapotheek studies mag ook niet tussenkomen voor ontvangst/transitfunctie. Gelieve contact op te nemen met een externe partner.

Max. 30 MB


Max. 30 MB


Max. 30 MB



Van welke diensten wilt u gebruikmaken?

Enkel reconstitutie en herverpakking is mogelijk (enkel toegelaten voor UZ Leuven patiënten).

  • Bereiden van capsules actief product en placebo zijn niet toegelaten.
  • Ziekenhuisapotheek UZ Leuven mag niet bereiden of afleveren aan andere centra.
  • Aankoop van medicatie en doorsturen naar andere centra is eveneens niet toegelaten.
Kies uw dienst
SLA transit studies (pdf)
Gegevens aanvrager
Gegevens onderzoeker
Sponsor
CRO

De aanvraag voor het vastleggen van een initiatie dient minstens 1 maand op voorhand te gebeuren. Tevens moet er rekening gehouden worden met een termijn van minimum 2 weken tussen de initiatievisite en de opstart van de studie in de apotheek als alle benodigde documenten en gegevens ter beschikking zijn.

Beschrijving studiemedicatie product 1
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 2
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 3
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 4
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 5
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 6
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 7
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 8
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 9
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 10
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 11
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 12
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 13
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 14
Type bereiding

U kunt hieronder nog bijkomende producten toevoegen.

Wilt u nog een product toevoegen?
Beschrijving studiemedicatie product 15
Type bereiding
Beschrijving pre-/post-/co-medicatie

Geef aan of er een vergoeding van pre-/post-/co-medicatie door de sponsor is voorzien. Deze keuze bepaalt de inhoud van het contract van de apotheek en heeft invloed op de prijzen die daarin worden opgenomen.

Beschrijving Standard of Care

Medicatie die als standard of care wordt beschouwd, wordt door het RIZIV vergoed en niet door de Sponsor. Dit betekent dat deze medicatie via het reguliere circuit (en niet via de klinische studies) verloopt. Er wordt geen accountability bijgehouden van deze producten. Lotnummers en vervaldata worden niet genoteerd.

Voor akkoord (te tekenen door sponsor/CRO)

Het ‘Huisreglement Apotheek Klinische Studies' werd gelezen en goedgekeurd door sponsor/CRO.

Door het indienen van dit formulier gaat de sponsor/CRO ermee akkoord dat er kosten worden aangerekend voor de verdere behandeling door de apotheek. Het behandelen van type A studies (met als dienst transit) omvat aanvraag- en activeringskosten (€ 700 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Het behandelen van type B studies (met als dienst aflevering) omvat aanvraagkosten (€ 600 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Het behandelen van type C studies (met als dienst bereiding) omvat aanvraagkosten (€ 650 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Het behandelen van type E studies (met als dienst GGO bereiding en/of aflevering) omvat aanvraagkosten (€ 720 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies). Vanaf een behandelde aanvraag gelden voor zowel type A als type B, C en E studies eveneens archiveringskosten (€ 275 excl. OH conform de Kostentabel Apotheek Klinische Studies).

Bevestig hier uw akkoord bij een academische studie
Bij een academische studie kunnen er geen prijskortingen afgesproken worden tussen de investigator en firma die het IMP levert. Dit is om reeds lopende contracten of tenders niet in het gedrang te brengen.
Laatste aanpassing: 8 augustus 2022