Aanmelden voor geneesmiddelenonderzoek

Vul dit formulier in om deel te kunnen nemen als proefpersoon aan geneesmiddelenonderzoek.

Na aanmelding ontvangt u uitgebreide informatie per e-mail over de studies waarvoor u in aanmerking komt.

Uw gegevens
Thuisadres
Telefoonnummers
Persoonlijke gegevens
Geslacht

Rookt u?

Bent u vegetariër

Hebt u migraine?

Hebt u last van een allergie?
Enkel door vrouwen in te vullen

Gebruikt u anticonceptie?

Bent u in de menopauze

Bent u gesteriliseerd?

Neem u substitutiehormonen?
Over ons
Hoe hebt u het centrum klinische farmacologie leren kennen?
Privacy

Overeenkomstig de verordening “General Data Protection Regulation” (EU 2016/679) tot bescherming van persoonsgegevens delen wij u mee dat deze gegevens opgenomen worden in ons vrijwilligersbestand. U hebt recht op toegang tot de gegevens die u treffen en kunt er zo nodig de verbetering van vragen. U kunt ten allen tijde aanvragen om verdere verwerking van uw gegevens te stoppen.

Lees onze privacyverklaring.

Laatste aanpassing: 24 juli 2020