Chirurgie valvulaire cardiaque

Indication

Lorsque une ou plusieurs valves cardiaques fonctionnent mal, on parle de valvulopathie. Si une valve fuit et/ou est rétrécie, vous pouvez présenter des symptômes tels que fatigue, essoufflement ou vertiges, parce que le sang n’est plus pompé en quantité suffisante.

Les raisons de choisir une chirurgie valvulaire plutôt qu’un traitement médicamenteux ou par cathétérisme sont vos symptômes, votre âge, la nature et la gravité de la valvulopathie, ainsi que d’éventuels problèmes médicaux associés (comme une coronaropathie) nécessitant une intervention cardiaque.

Types

Le chirurgien cardiaque peut réparer ou remplacer une valve. En cas d’insuffisance valvulaire isolée, la valve peut le plus souvent être réparée. Si cela n’est pas possible, elle doit être remplacée. Souvent, le choix définitif du type d’intervention ne peut être fait qu’au bloc opératoire. En cas de sténose valvulaire, la valve est presque toujours remplacée.

Réparation valvulaire

Une réparation valvulaire (plastie) est principalement réalisée pour une fuite de la valve mitrale, aortique et/ou tricuspide.

Pendant l’intervention, le chirurgien examine la qualité du tissu de la valve (les feuillets). Si celle-ci est jugée suffisante, il réparera la valve. Souvent, la réparation est renforcée par la mise en place d’un anneau synthétique autour de la valve (annuloplastie).

La réparation d’une valve présente plusieurs avantages par rapport à son remplacement :

Vous ne devez pas prendre d’anticoagulants à vie.
Le risque d’infection de la valve (endocardite) est plus faible.
Le risque d’AVC est moindre.
La fonction de pompe de votre cœur reste meilleure.
Les chances de survie à long terme sont meilleures.

Remplacement valvulaire

Si la valve ne peut pas être réparée, elle est retirée et remplacée par une prothèse valvulaire. Il existe différents types de prothèses, chacune avec ses avantages et inconvénients. Le choix dépend notamment de votre âge, de la valve atteinte et d’autres problèmes médicaux éventuels. Avant l’intervention, le chirurgien cardiaque discute avec vous de l’option privilégiée.

1. Prothèse valvulaire biologique

Une prothèse valvulaire biologique est fabriquée à partir de tissu d’origine animale (péricarde bovin ou feuillets valvulaires de porc) monté sur une armature.

En principe, vous n’avez pas besoin d’anticoagulants puissants, ce qui réduit le risque de saignement.
La prothèse ne produit pas de bruit de tic-tac.

Les prothèses biologiques s’usent et ne durent donc pas toute la vie. Une usure significative peut apparaître dès cinq ans après l’intervention. Leur durée de vie moyenne est de 15 à 20 ans. C’est pourquoi elles sont le plus souvent implantées à partir de 55-60 ans pour la valve aortique et de 65-70 ans pour la valve mitrale. La durée de vie de la prothèse dépend surtout de l’âge au moment du remplacement valvulaire.
Le risque d’infection de la valve (endocardite) est plus élevé. Une prise préventive d’antibiotiques avant tout acte médical invasif est recommandée à vie.

2. Prothèse valvulaire mécanique

Dans une prothèse valvulaire mécanique, les feuillets sont fabriqués dans un matériau très résistant à l’usure (par exemple carbone, métal). Le mécanisme valvulaire est entouré d’un anneau en matière synthétique permettant de le fixer au tissu cardiaque.

Les prothèses mécaniques sont très résistantes à l’usure et durent en principe toute la vie. Elles conviennent donc particulièrement aux patients plus jeunes (< 65 ans). Le risque de nouvelle intervention est faible (environ 0,6 % par an).

En raison du risque accru de formation de caillots sur la surface de la prothèse, vous devez prendre des anticoagulants puissants à vie. Cela nécessite un contrôle sanguin régulier et augmente le risque de saignements et de thromboses.
Le risque d’infection de la valve (endocardite) est plus élevé. Une prise préventive d’antibiotiques avant tout acte médical invasif est recommandée à vie.
Une grossesse est fortement déconseillée.
La prothèse produit un bruit de tic-tac. Le degré de gêne varie d’une personne à l’autre.

3. Procédure de Ross

La procédure de Ross est une bonne alternative pour les enfants et les adultes de moins de 60 ans qui ont besoin d’une nouvelle valve aortique.

Lors de cette intervention, la valve aortique malade est retirée et remplacée par votre propre valve pulmonaire (la valve située entre le ventricule droit et l’artère pulmonaire). Comme vous êtes à la fois donneur et receveur de cette valve, on parle d’autogreffe. La valve pulmonaire est ensuite remplacée par une homogreffe, c’est-à-dire une valve provenant d’un donneur décédé, préparée spécifiquement en laboratoire pour être utilisée comme prothèse.

Votre qualité de vie est comparable à celle de personnes n’ayant pas subi de remplacement de la valve aortique.
Le risque de saignement important, d’AVC ou de détérioration précoce des valves cardiaques est limité.
Vous ne devez pas prendre d’anticoagulants puissants à vie après l’intervention.
La procédure de Ross offre une hémodynamique optimale.
Le risque d’infection de la valve (endocardite) est plus faible.
Une grossesse est possible.

Cette intervention est plus complexe sur le plan chirurgical qu’un remplacement valvulaire standard. Dans un centre expérimenté comme l’UZ Leuven, la procédure de Ross peut toutefois être réalisée avec un risque opératoire comparable.
Le risque de devoir réintervenir est plus faible qu’avec une prothèse biologique, mais reste légèrement plus élevé qu’avec une prothèse mécanique.

Déroulement de l’intervention

Une chirurgie valvulaire dure en moyenne 4 à 6 heures et se déroule sous anesthésie générale. La durée, la préparation et le déroulement exacts varient selon le type d’intervention. Le risque opératoire dépend de la gravité de la valvulopathie, d’éventuels problèmes médicaux associés et du caractère urgent ou non de l’opération.

Chirurgie valvulaire classique par le sternum

Le sternum est ouvert de haut en bas pour accéder au cœur. Le terme médical pour cette ouverture est « sternotomie ».
La machine cœur-poumon prend temporairement le relais des fonctions cardiaques et pulmonaires, ce qui permet d’arrêter le cœur. La ou les valves peuvent ainsi être opérées.
Ensuite, le chirurgien ouvre le cœur et décide si la valve malade sera réparée ou remplacée. En cas de remplacement, la valve malade est d’abord retirée, puis la nouvelle prothèse est implantée.
Ensuite, la machine cœur-poumon est arrêtée et le cœur recommence à battre.

Chirurgie valvulaire par voie mini-invasive

Dans certains cas, la valve peut être réparée ou remplacée par de petites incisions dans le thorax ; on parle alors d’accès mini-invasif.

Lorsque cela est possible, la chirurgie cardiaque mini-invasive est privilégiée par rapport à une chirurgie à cœur ouvert, car elle offre certains avantages : la convalescence est en général plus courte et le résultat esthétique est meilleur.

Le fait que vous puissiez bénéficier d’une approche mini-invasive dépend du type et de la gravité de votre affection cardiaque, de l’anatomie de votre thorax et d’éventuels problèmes médicaux associés (comme la nécessité d’un pontage coronaire).

Cliquez sur les procédures mini-invasives pour plus d’informations.

Pour certaines interventions valvulaires, une mini-sternotomie suffit. Dans ce cas, seule la partie supérieure du sternum est ouverte et l’intervention se fait donc par une incision plus petite.

Lors d’une intervention vidéo-assistée, le cœur est atteint en passant par plusieurs petites incisions du côté droit du thorax. Le chirurgien passe entre les côtes pour accéder au cœur. Une petite incision est également réalisée au niveau de l’aine pour connecter la machine cœur-poumon.

On utilise une petite caméra vidéo ou un thoracoscope. Cette caméra, ainsi que les instruments chirurgicaux, est introduite dans le thorax par les petites incisions. En anglais, cette technique vidéo-assistée est appelée Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS).

Cette procédure est principalement utilisée pour traiter la valve mitrale, tricuspide et/ou aortique. Elle est également déjà utilisée pour réaliser une myectomie ou fermer une communication septale.

Cliquez ici pour plus d’informations sur le déroulement de votre opération cardiaque.

Chez les patients pour lesquels le risque d’une chirurgie cardiaque classique est trop important, la valvulopathie peut être traitée par cathétérisme, via les vaisseaux de l’aine, du cou ou un gros vaisseau près de la clavicule.

Lors de ce type d’intervention, l’utilisation de la machine cœur-poumon n’est généralement pas nécessaire. Elle se déroule sous anesthésie locale ou générale. Si la qualité des vaisseaux est insuffisante, il peut être envisagé d’atteindre la valve malade par la pointe du cœur, ce qui nécessite une petite incision dans le thorax.