Slimme chemo breekt met verleden

Maandenlang misselijk zijn, je haar verliezen of extreem vatbaar zijn voor infecties: dat zijn de gevreesde verhalen over chemotherapie, een van de oudste behandelingen voor patiënten met kanker. “Chemo schiet met een kanon op een mug”, hoor je vaak. Waarom krijgen dan zo veel patiënten nog chemo?

De nieuwste ontwikkelingen in immuun­therapie en andere innoverende kankerbehandelingen hebben de kans op genezing of een langere overleving drastisch verhoogd. Maar ook bij chemotherapie zijn er de voorbije jaren grote vorderingen gemaakt. Prof. dr. Hans Wildiers, oncoloog en coördinator van het borstcentrum in UZ Leuven: “Er is niet één vorm van chemo, maar overkoepelend kun je zeggen dat chemotherapie snel­delende cellen afremt of kapotmaakt. Een chemobehandeling vandaag is niet meer hetzelfde als pakweg twintig jaar geleden. De meest gebruikte chemo bij borstkanker is wel dezelfde gebleven: dat zijn de taxanen, een extract afkomstig uit de taxushaag. Zwaardere chemo zoals anthracyclines, die meer haarverlies en een groter risico op bijwerkingen geeft, gebruiken we minder vaak.”

“Daarnaast is er ook een volledig nieuwe klasse van chemoproducten bijgekomen. De antilichaam-geneesmiddelenconjugaten maken een grote opmars. Dat zijn slimme bommetjes die werken als een paard van Troje: ze combineren een krachtige chemo met een antistof. Pas als die antistof zich bindt aan een eiwit in de kankercel, komt de chemo vrij. Zo komt de chemo niet in je hele bloedbaan: geen kanon dat op een mug schiet, dus.”

Immuuntherapie: onvoorspelbaar

Immuuntherapie is een fantastische doorbraak voor patiënten met kanker. Voor sommige mensen werkt immuuntherapie zo goed dat ze zelfs van uitgezaaide kanker kunnen genezen. Helaas heeft maar 15 procent van de patiënten met borstkanker de tripelnegatieve vorm waarbij immuun­therapie effect kan hebben. En zelfs bij die 15 procent werkt het niet bij iedereen en kan het onvoorspelbare nevenwerkingen hebben.

“Chemo is voor artsen eerder een voorspelbare behandeling. We kunnen de behandelingen bij wijze van spreken uit ons ‘kookboek’ geven: we kunnen relatief goed inschatten bij wie het zal aanslaan en welke nevenwerkingen we mogen verwachten. En we weten dat de nevenwerkingen in principe verdwijnen als de chemo stopt. Bij immuuntherapie moeten we op onze hoede zijn: negen op de tien mensen verdragen het supergoed, maar een op de tien krijgt nevenwerkingen die zelfs levensbedreigend of levenslang aanwezig kunnen zijn. Het is totaal niet te voorspellen wie de pech­vogels zullen zijn.”

Ook antihormoonbehandelingen in pilvorm, een derde vorm van behandeling bij borstkanker, zijn niet altijd zo onschuldig als mensen vaak denken. “Zeker bij jonge vrouwen kunnen de nevenwerkingen van anti­hormoontherapie heftiger zijn dan die van chemo. Noem het dus niet zomaar ‘een’ pilletje.”

Koude en warme tumoren

Vaak zul je naast immuuntherapie ook chemo krijgen. “Bij sommige kankers, zoals melanomen of nierkanker, kan immuuntherapie heel werkzaam zijn zonder bijkomende chemotherapie. Maar bij andere kankers, zoals borst-, long- en hoofd-halskanker, werkt immuuntherapie veel beter als het gecombineerd wordt met chemotherapie. Chemo en immuuntherapie versterken elkaar dan. Immuun­therapie moet zijn weg vinden naar het kankergezwel, maar de tumor heeft mechanismes die ervoor zorgen dat je immuunsysteem de kanker niet herkent. Dat noemen artsen een koude tumor: er is geen immuunactiviteit rond het gezwel. Maar als je met chemo al stukken van de tumor kapotmaakt, kunnen er antigenen van de tumor vrijkomen en weet de immuuntherapie beter waartegen ze moet vechten. Zo warmen we de tumor op met chemo om de immuuntherapie daarna beter te laten werken.”

Bovendien: dé chemo bestaat eigenlijk niet. Er is bijvoorbeeld een groot verschil tussen chemo bij uitgezaaide kanker en chemo bij plaatselijke kanker. Wie plaatselijk borst-, darm- of longkanker heeft zonder uitzaaiingen, krijgt vaak eerst een operatie om de tumor te verwijderen. Daarna volgt preventieve chemo om de kans op uitzaaiingen te verminderen. Helaas werd in het verleden te vaak chemotherapie gegeven zonder dat het nodig was. Vandaag zijn er genetische testen als MammaPrint en Oncotype die het risico op herval en uitzaaiingen van borstkanker beter kunnen inschatten: dankzij dergelijke testen geven artsen minder preventieve chemo dan 20 jaar geleden.

“Chemo krijgen na een operatie is heel moeilijk voor patiënten, want ze voelen zich niet ziek. Hun tumor is verwijderd, maar vervolgens moeten wij hen ziek maken met chemo. De belangrijkste sleutel om in de toekomst overbehandeling met chemo te voorkomen, is dan ook meer bio­merkers en genetische testen te vinden die kunnen voorspellen hoe een tumor en de patiënt zullen reageren. Daar doen we uitgebreid onderzoek naar.”

Meer levenskwaliteit door chemo

Bij uitgezaaide borstkanker is de situatie helemaal anders. Mensen zijn dan per definitie niet meer te genezen, maar de chemo kan hun leven verlengen met een aantal maanden of jaren. “We geven bij uitgezaaide borstkanker minder zware chemo. Als de chemo aanslaat en de tumor wat krimpt, zie je vaak dat patiënten minder pijn krijgen en energieker worden. In principe is de chemo tijdelijk, want op een bepaald moment wordt de tumor resistent. Dan bepalen we samen met patiënten hoe lang ze nog willen doorgaan. Stel dat je 5 procent kans hebt dat de chemo nog zal werken maar ook 30 procent kans dat je erg ziek zal worden: ga je dan door met de chemo? Daarover moeten mensen met uitgezaaide kanker zelf kunnen beslissen.”

In hun wekelijkse overleg wegen de artsen voortdurend af wat de voor- en nadelen zijn van een behandeling voor hun patiënten. “Dat doen we in eer en geweten, met de kennis die we nu hebben. Met betere biomerkers zouden we zeker nog minder chemobehande­lingen geven.”

(Tekst: Ann Lemaître)