Aanmelding nieuwe klinische studie CTC

Gelieve, indien u reeds over een S nummer beschikt, alle aanpassingen (info op het registratieformulier, bijkomende documenten… ) door te sturen naar CTC@uzleuven.be met vermelding van het S nummer.

Gegevens aanvrager
Protocol
Nationaal of internationaal
Is de UZ Leuven onderzoeker aangesteld als nationaal coördinator?
(vb academische studies: monitoring, safety rapportering; commerciële studies: hulp bij nationale wetgeving, indiening ethische commissie…)
Ethische commissie onderzoek UZ/KU Leuven
Type studie
Opdrachtgever
Eudra-CT studie
Proef
Fase
Academische Eudra-CT studie
Non Eudra CT studie
Type
FAGG indiening noodzakelijk
FAGG indiening noodzakelijk
Vragenlijsten, interview
Met medical device
Academische studie
Is er een bepaalde vorm van externe ondersteuning?
Ik wens voor dit project een aanvraag te doen voor het fonds voor academische studies (KOOR)?
Met financiële ondersteuning of levering device
Extra informatie bij academische studie
Wie zal de verzekeringsplicht volgens de Belgische wet op zich nemen?
CRF
Extra informatie voor elke academische en commerciële studie
Wilt u een beroep doen op diensten in UZ Leuven?
Op welke diensten diensten in UZ Leuven wilt u een beroep doen?
PET-CT, botscan...
Radioactieve stoffen/bronnen, pathogenen, ggo’s, ioniserende straling
Gevaarlijke stoffen, zoals cytostatica en kankerverwekkende, mutagene, giftige, ontvlambare stoffen
Type studiedeelnemers

Soorten analyses bij dienst laboratoriumgeneeskunde
Wordt in deze studie gebruik gemaakt van genetisch gemodificeerd organisme(GGO) of geneesmiddelen voor geavanceerde therapie (ATMP’s)?
Moeten er testen/procedures specifiek voor de studie worden uitgevoerd waarover er twijfels zijn i.v.m. de uitvoerbaarheid binnen UZ Leuven? (vb. exotische labo analyses)
Is het centrum klinische farmacologie betrokken bij de studie?
Hoofdonderzoeker UZ/KU Leuven
Medeonderzoeker UZ/KU Leuven
Naam en e-mailadres
meer items
Studiemedewerker/contactpersoon UZ/KU Leuven
Naam en e-mailadres
meer items
Sponsor/opdrachtgever
Algemene contactgegevens
Financiële contactgegevens
Contractuele contactgegevens
CRO (indien van toepassing)
CRO algemene contactgegevens
CRO finaciele contactgegevens
CRO contractuele contactgegevens
Secundair gebruik van lichaamsmateriaal
Welke externe ondersteuning krijgt u?
Wilt u een beroep doen op diensten in UZ Leuven
Specifieer op welke diensten u een beroep wilt doen
Stalen
Indien gegevensverzameling
Deelnemende centra
Zijn er andere centra betrokken?
Gelieve onderstaande aan te vullen indien UZ Leuven opdrachtgever van de studie is.
Bevestigd: naam centrum en e-mailadres contactpersoon
extra rij(en)

Geïnteresseerd: naam centrum en -mailadres contactpersoon
extra rij(en)

Is er een financiële stroom tussen de betrokken centra?
Contractonderhandelingen
Mogelijke einddatum
Bijlagen

Per onderdeel kunt u slechts 1 bestand opladen. Hebt u meerdere bestanden per onderdeel? Bundel ze dan in 1 gecomprimeerde map (zip-bestand).

Bijlages bij commerciële studies

Per onderdeel kunt u slechts 1 bestand opladen. Hebt u meerdere bestanden per onderdeel? Bundel ze dan in 1 gecomprimeerde map (zip-bestand).

Laatste aanpassing: 24 september 2020