Apotheek - aanvraagformulier free goods

Medicatie
Programma
Geneesmiddel is niet vergund in de Europese Unie (EU), maar wel vergund en beschikbaar buiten de EU.
Geneesmiddel is al op de markt beschikbaar voor andere indicatie maar (i) aanvraag voor nieuwe indicatie werd ingediend; of (ii) andere indicatie werd goedgekeurd maar nog niet commercieel beschikbaar; of (iii) klinische proef voor de nieuwe indicatie is gaande.
Geneesmiddel is niet commercieel beschikbaar in België, maar wel vergund en beschikbaar in de EU.
Geneesmiddel is vergund in België en de firma heeft een stalenprogramma. – max 8 / jaar per voorschrijvende arts
Het geneesmiddel is commercieel beschikbaar in België, maar er is geen stalenprogramma (geneesmiddelen monsters) beschikbaar via de firma. De firma stelt echter wel het geneesmiddel free of charge beschikbaar.

Vul hier de 6 cijfers van het CUP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG.

Vul hier de 6 cijfers van het MNP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG.

Omschrijving medicatie
Vorm
Toedieningswijze
Stockage
Bereidingen van potentieel toxische producten. Apotheek evalueert of bereiding in apotheek nodig is o.w.v. veiligheidsredenen.
Product moet niet bereid worden of bereiding kan op verpleegeenheid gebeuren.
Contactgegevens aanvrager

Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678)

Contactgegevens firma

Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678)

Notificaties

Gebruik hiervoor de template van de ziekenhuisapotheek (link opent in een nieuw venster).

Goedkeuring FAGG

Gelieve hier de goedkeuring van FAGG omtrent CU/MN programma op te laden.

Voorwaarden

De bestelling dient geplaatst te worden door de aanvragende arts met leveringsadres.

UZ Leuven
Magazijn Apotheek
T.a.v. Aanvragende arts Dienst:
Herestraat 49
3000 Leuven
België

Indien bereiding in apotheek: apo_bereidingen@uzleuven.be en apotheek.distributie@uzleuven.be wordt in cc gezet bij bestelling en bij leveradres t.a.v. apotheek distributie vermeld.

Laatste aanpassing: 11 september 2023