Medicatie Programma Import NON-EU (FOC) (art 105 KB) Geneesmiddel is niet vergund in de Europese Unie (EU), maar wel vergund en beschikbaar buiten de EU. Medical Need (art 108 KB) Geneesmiddel is al op de markt beschikbaar voor andere indicatie maar (i) aanvraag voor nieuwe indicatie werd ingediend; of (ii) andere indicatie werd goedgekeurd maar nog niet commercieel beschikbaar; of (iii) klinische proef voor de nieuwe indicatie is gaande. Import EU (FOC) (art 105 KB) Geneesmiddel is niet commercieel beschikbaar in België, maar wel vergund en beschikbaar in de EU. Geneesmiddelenmonsters Geneesmiddel is vergund in België en de firma heeft een stalenprogramma. – max 8 / jaar per voorschrijvende arts FOC op vraag firma Het geneesmiddel is commercieel beschikbaar in België, maar er is geen stalenprogramma (geneesmiddelen monsters) beschikbaar via de firma. De firma stelt echter wel het geneesmiddel free of charge beschikbaar. CUP-nummer Vul hier de 6 cijfers van het CUP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG. MNP-nummer Vul hier de 6 cijfers van het MNP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG. Omschrijving medicatie Naam product Dosis Vorm Capsules Oplossing Poeder voor reconstitutie Tabletten Andere Apotheek - aanvraagformulier free goods Toedieningswijze Intramusculair Intrathecaal Intraveneus Per oraal Subcutaan Andere Apotheek - aanvraagformulier free goods SKP en/of bereidingsprocedure Kies een bestand Stockage Apotheek Bereidingen van potentieel toxische producten. Apotheek evalueert of bereiding in apotheek nodig is o.w.v. veiligheidsredenen. Verpleegeenheid Product moet niet bereid worden of bereiding kan op verpleegeenheid gebeuren. Contactgegevens aanvrager Naam contactpersoon Telefoon contactpersoon Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678) E-mailadres contactpersoon Dienst Contactgegevens firma Naam contactpersoon firma Telefoon contactpersoon firma Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678) E-mailadres contactpersoon firma Notificaties Getekende artsenverklaring Gebruik hiervoor de template van de ziekenhuisapotheek (link opent in een nieuw venster). Kies een bestand GDP certificaat distributeur Kies een bestand GMP certificaat fabrikant Kies een bestand Certificate of analysis van lot dat geleverd zal worden Kies een bestand Goedkeuring FAGG Goedkeuring FAGG Gelieve hier de goedkeuring van FAGG omtrent CU/MN programma op te laden. Kies een bestand Voorwaarden Ik ben op de hoogte dat de bestelling dient geplaatst te worden door de ziekenhuisapotheek en niet rechtstreeks kan gebeuren bij de firma. Ik neem hiervoor contact op met apotheek.distributie@uzleuven.be. Ik laat geen push leveringen toekomen in apotheek. Ik verklaar dat dit medisch product niet geregistreerd is in België en dat er geen import van dit product mogelijk is. Leveringsadres De bestelling dient geplaatst te worden door de aanvragende arts met leveringsadres.UZ LeuvenMagazijn ApotheekT.a.v. Aanvragende arts Dienst:Herestraat 493000 LeuvenBelgiëLet op! Vanaf 3 juni 2024 wijzigt het leveringsadres:UZ LeuvenLogistiek Platform Apotheek MagazijnT.a.v. Aanvragende arts Dienst:Herestraat 493000 LeuvenBelgiëIndien bereiding in apotheek: apo_bereidingen@uzleuven.be en apotheek.distributie@uzleuven.be wordt in cc gezet bij bestelling en bij leveradres t.a.v. apotheek distributie vermeld. De medicatie wordt voorafgaandelijk aan aflevering voorgeschreven in KWS. Laatste aanpassing: 11 september 2023