Aanvraagformulier stalen, medical need, compassionate use programma

Medicatie
Programma
Geneesmiddel is beschikbaar op de markt, maar arts vraagt voor specifieke patiënt stalen aan bijvoorbeeld als patiënt niet in aanmerking komt voor terugbetaling, …
Geneesmiddel is al op de markt beschikbaar, maar nog niet geregistreerd/terugbetaald voor deze indicatie.
Geneesmiddel is nog niet op de markt beschikbaar of geregistreerd, meestal voortzetting therapie na het beëindigen van studie.
Stockage
Bereidingen van potentieel toxische producten. Apotheek evalueert of bereiding in apotheek nodig is o.w.v. veiligheidsredenen.
Product moet niet bereid worden of bereiding kan op verpleegeenheid gebeuren.
Omschrijving medicatie
Vorm
Toedieningswijze
Omschrijving medicatie 2
Vorm 2
Toedieningswijze 2
Omschrijving medicatie 3
Vorm 3
Toedieningswijze 3
Omschrijving medicatie 4
Vorm 4
Toedieningswijze 4
Contactgegevens aanvrager

Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678)

Laatste aanpassing: 29 maart 2021