Zoeken

Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation

Medicatie
Programma
Geneesmiddel is nog niet op de markt beschikbaar maar (i) een aanvraag om op de markt te brengen werd ingediend; of (ii) klinische proef voor de betreffende indicatie is gaande.
Uitzonderingsregime in dringende gevallen voor één specifieke patiënt waarbij het product nog niet op de markt is en (i) het product niet gebruikt wordt in een CUP/klinische proef (of patiënt kan niet geïncludeerd worden in dergelijke proef); (ii) behandeling met geautoriseerd product niet mogelijk is; (iii) import van product met zelfde kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling niet mogelijk is; (iv) CUP indiening is niet mogelijk.

Vul hier de 6 cijfers van het CUP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG.

Vul hier de 6 cijfers van het MNP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG.

Stockage
Bereidingen van potentieel toxische producten. Apotheek evalueert of bereiding in apotheek nodig is o.w.v. veiligheidsredenen.
Product moet niet bereid worden of bereiding kan op verpleegeenheid gebeuren.
Omschrijving medicatie
Vorm
Toedieningswijze
Omschrijving medicatie 2
Vorm 2
Toedieningswijze 2
Omschrijving medicatie 3
Vorm 3
Toedieningswijze 3
Omschrijving medicatie 4
Vorm 4
Toedieningswijze 4
Contactgegevens aanvrager

Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678)

Contactgegevens firma

Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678)

Goedkeuring FAGG

Gelieve hier de goedkeuring van FAGG omtrent CU/MN programma op te laden.

Notificaties

Gebruik hiervoor de template van de ethische commissie onderzoek.


Voorwaarden

De bestelling dient geplaatst te worden door de aanvragende arts met leveringsadres.

UZ Leuven
Magazijn Apotheek Compassionate use (Studies)
T.a.v. Aanvragende arts Dienst:
Herestraat 49
3000 Leuven
België

Laatste aanpassing: 12 september 2023