Medicatie Programma Compassionate use (art 106 KB) Geneesmiddel is nog niet op de markt beschikbaar maar (i) een aanvraag om op de markt te brengen werd ingediend; of (ii) klinische proef voor de betreffende indicatie is gaande. Patient named – urgent situation’ (art 107 KB) Uitzonderingsregime in dringende gevallen voor één specifieke patiënt waarbij het product nog niet op de markt is en (i) het product niet gebruikt wordt in een CUP/klinische proef (of patiënt kan niet geïncludeerd worden in dergelijke proef); (ii) behandeling met geautoriseerd product niet mogelijk is; (iii) import van product met zelfde kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling niet mogelijk is; (iv) CUP indiening is niet mogelijk. CUP-nummer Vul hier de 6 cijfers van het CUP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG. MNP-nummer Vul hier de 6 cijfers van het MNP-nummer in zoals vermeld in het goedkeuringsformulier van het FAGG. Stockage Apotheek Bereidingen van potentieel toxische producten. Apotheek evalueert of bereiding in apotheek nodig is o.w.v. veiligheidsredenen. Verpleegeenheid Product moet niet bereid worden of bereiding kan op verpleegeenheid gebeuren. Start programma Leverancier Omschrijving medicatie Naam product Dosis Vorm Capsules Oplossing Poeder voor reconstitutie Tabletten Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation Toedieningswijze Intramusculair Intrathecaal Intraveneus Per oraal Subcutaan Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation SKP of bereidingsprocedure Kies een bestand Omschrijving medicatie 2 Naam product 2 Dosis 2 Vorm 2 Capsules Oplossing Poeder voor reconstitutie Tabletten Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation Toedieningswijze 2 Intramusculair Intrathecaal Intraveneus Per oraal Subcutaan Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation SKP of bereidingsprocedure 2 Kies een bestand Omschrijving medicatie 3 Naam product 3 Dosis 3 Vorm 3 Capsules Oplossing Poeder voor reconstitutie Tabletten Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation Toedieningswijze 3 Intramusculair Intrathecaal Intraveneus Per oraal Subcutaan Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation SKP of bereidingsprocedure 3 Kies een bestand Omschrijving medicatie 4 Naam product 4 Dosis 4 Vorm 4 Capsules Oplossing Poeder voor reconstitutie Tabletten Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation Toedieningswijze 4 Intramusculair Intrathecaal Intraveneus Per oraal Subcutaan Andere Aanvraagformulier compassionate use programma en urgent situation SKP of bereidingsprocedure 4 Kies een bestand Contactgegevens aanvrager Naam contactpersoon Telefoon contactpersoon Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678) E-mailadres contactpersoon Dienst Contactgegevens firma Naam contactpersoon firma Telefoon contactpersoon firma Type enkel de cijfers en gebruik geen speciale tekens. (vb 012345678) E-mailadres contactpersoon firma Goedkeuring FAGG Goedkeuring FAGG Gelieve hier de goedkeuring van FAGG omtrent CU/MN programma op te laden. Kies een bestand Notificaties Notificatie EC Kies een bestand Notificatie FAGG Kies een bestand Getekende artsenverklaring Kies een bestand Gebruik hiervoor de template van de ethische commissie onderzoek. GDP certificaat Kies een bestand GMP certificaat Kies een bestand Certificate of analysis van lot dat geleverd zal worden Kies een bestand Voorwaarden De medicatie die zal geleverd worden voldoet aan de wettelijke vereisten in België en werd vrijgegeven door een QP erkend in Europa. Ik verklaar dat dit medisch product niet geregistreerd is in België en dat er geen import van dit product mogelijk is. Leveringsadres De bestelling dient geplaatst te worden door de aanvragende arts met leveringsadres.UZ LeuvenMagazijn Apotheek Compassionate use (Studies)T.a.v. Aanvragende arts Dienst:Herestraat 493000 LeuvenBelgiëLet op! Vanaf 3 juni 2024 wijzigt het leveringsadres:UZ LeuvenLogistiek Platform Apotheek MagazijnT.a.v. Aanvragende arts Dienst:Herestraat 493000 LeuvenBelgië De medicatie wordt voorafgaandelijk aan aflevering voorgeschreven in KWS. Laatste aanpassing: 12 september 2023