Uw gegevens Voornaam Naam Geboortedatum E-mailadres Vakantieadres Naam verblijfplaats Straat en huisnummer Postcode Gemeente Land Datum vertrek Vakantiedialyse Datum 1ste dialyse op vakantie Datum laatste dialyse op vakantie Datum dialyse terug in UZ Leuven/thuis Dialysevoorkeur Voormiddag Namiddag Dialyseschema Maandag, woensdag en vrijdag Dinsdag, donderdag en zaterdag Vervoer Contactpersonen Naam en voornaam Telefoonnummer Naam en voornaam 2 Telefoonnummer 2 Opmerkingen Laatste aanpassing: 24 mei 2022