Gegevens aanvrager Voornaam Naam E-mailadres Bent u personeelslid van UZ Leuven? Ja Nee Betrokken arts/dienstverlener Voornaam Naam E-mailadres UZ Leuven Dienst Voornaam en naam contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Voornaam en naam 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Ik wil nog een betrokken arts/dienstverlener toevoegen Tweede betrokken arts/dienstverlener Voornaam Naam Dienst Voornaam en naam contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Voornaam en naam 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Ik wil nog een betrokken arts/dienstverlener toevoegen Derde betrokken arts/dienstverlener Voornaam Naam Dienst Voornaam en naam contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Voornaam en naam 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Ik wil nog een betrokken arts/dienstverlener toevoegen Vierde betrokken arts/dienstverlener Voornaam Naam Dienst Voornaam en naam contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres contactpersoon in UZ Leuven Contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Voornaam en naam 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. E-mailadres 2de contactpersoon in UZ Leuven 2de contactpersoon bij de betrokken medische dienst in UZ Leuven (≠ juridische dienst) voor verdere afstemming rond contract en ondertekening. Contractpartij Naam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Voornaam en naam contactpersoon E-mailadres contactpersoon Voornaam en naam 2de contactpersoon E-mailadres 2de contactpersoon Ik wil nog een contractpartij toevoegen Tweede contractpartij Naam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Voornaam en naam contactpersoon E-mailadres contactpersoon Voornaam en naam 2de contactpersoon E-mailadres 2de contactpersoon Ik wil nog een contractpartij toevoegen Derde contractpartij Naam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Voornaam en naam contactpersoon E-mailadres contactpersoon Voornaam en naam 2de contactpersoon E-mailadres 2de contactpersoon Ik wil nog een contractpartij toevoegen Vierde contractpartij Naam Straat en huisnummer Postcode Gemeente Voornaam en naam contactpersoon E-mailadres contactpersoon Voornaam en naam 2de contactpersoon E-mailadres 2de contactpersoon Gegevens contractvoorstel Taal contract Nederlands Engels Template contract Firma gaat akkoord met een UZ Leuven template Firma gebruikt een template overeengekomen tussen UZ Leuven en firma Contractvoorstel (zonder gebruik van template) Moet nog bepaald worden Upload uw contractvoorstel Kies een bestand Upload voorstel van verwerkersovereenkomst (indien van toepassing) Kies een bestand Type overeenkomsten Sprekersopdrachten als werknemer van UZ Leuven Sponsoring van of educational grant voor een wetenschappelijk event georganiseerd door en met kosten ten laste van UZ Leuven Sponsoring van of educational grant voor de deelname van een werknemer van UZ Leuven aan extern wetenschappelijk event Klinische observaties, training & workshops aan zorgberoepsbeoefenaars of met betrokkenheid van patiënten van UZ Leuven Uitgezonderd proctoring buiten UZ Leuven: dit wordt opgevolgd door de juridische dienst LRD. (Scientific) grant met kosten op UZ Leuven gerelateerd aan een wetenschappelijk onderzoeksproject of zorg- of kwaliteitsverbeterend project Buiten het kader van een (toekomstige) klinische studie van UZ Leuven. Type interne overeenkomsten Sprekersopdrachten als werknemer van UZ Leuven Sponsoring van of educational grant voor een wetenschappelijk event georganiseerd door en met kosten ten laste van UZ Leuven Sponsoring van of educational grant voor de deelname van een werknemer van UZ Leuven aan extern wetenschappelijk event Klinische observaties, training & workshops aan zorgberoepsbeoefenaars of met betrokkenheid van patiënten van UZ Leuven Uitgezonderd proctoring buiten UZ Leuven: dit wordt opgevolgd door de juridische dienst LRD. (Scientific) grant met kosten op UZ Leuven gerelateerd aan een wetenschappelijk onderzoeksproject of zorg- of kwaliteitsverbeterend project Buiten het kader van een (toekomstige) klinische studie van UZ Leuven. Geheimhouding indien gerelateerd aan werking van of samenwerking met UZ Leuven Buiten het kader van een (toekomstige) klinische studie van UZ Leuven. Samenwerking met andere zorginstellingen Extra muros opdracht in andere zorginstelling Prestaties door UZ Leuven in opdracht van de overheid/RIZIV/FOD/… Sprekersopdracht als werknemer van UZ Leuven Naam van het event Startdatum event Einddatum event Titel van de presentatie Wijze waarop event doorgaat Live Virtueel Hybride Worden er foto’s, audio- of video-opnames gemaakt tijdens de uitvoering van de opdracht? Nee Ja Waarvoor zullen de opnames verder gebruikt worden? Doelpubliek Gezondheidszorgbeoefenaars Iedereen Studenten Werknemers van firma Andere Specifieer Worden er medische beelden van patiënten of patiëntendata voor educatieve doeleinden gebruikt door de spreker in de presentatie? Ja Opgelet: medische beelden worden niet als anoniem beschouwd. Lees meer over medische beelden van patiënten of patiëntendata. Nee Sponsoring van of educational grant voor een wetenschappelijk event georganiseerd door en met kosten ten laste van UZ Leuven Naam van het event Startdatum event Einddatum event Wijze waarop event doorgaat Live Virtueel Hybride Sponsorbedrag in euro Detail van de tegenprestatie(s) die zullen worden toegekend aan de sponsors Bv. aanwezigheid met X aantal vertegenwoordigers, plaatsing van infostand ten belope van X m², vermelding van het logo van de firma op … Programma Kies een bestand Ik bevestig dat De raming van de totale kosten voor de organisatie van het event met opsplitsing in huur locatie, catering (indien < 6u wetensch.act. max.bedrag €23/u.; indien ≥ 6u wetensch. act. max.bedrag €135/dag; max.bedragen (incl. dranken) lunch €45, diner €90, pauzes €23), sprekersvergoedingen, drukwerk enz. conform de regelgeving van art. 10 Geneesmiddelenwet en de Mdeon-regelgeving is en dat de nodige bewijsstukken in dit kader door de dienst zullen worden bijgehouden gedurende een periode van 10 jaar. Indien het event een emeritaat/doctoraat/patiënten – of familiedag betreft, gelieve dan contact op te nemen met de juridische dienst. Sponsoraanvraag Kies een bestand Sponsoring van of educational grant voor de deelname van een werknemer van UZ Leuven aan extern wetenschappelijk event Naam van het event Startdatum event Einddatum event Klinische observaties, training en workshops aan zorgberoepsbeoefenaars of met betrokkenheid van patiënten van UZ Leuven Naam van de klinische observatie, training of workshop Startdatum klinische observatie, training of workshop Einddatum klinische observatie, training of workshop Betrokkenheid van patiënten Ja Nee Locatie van de klinische observatie, training of workshop UZ Leuven Extern Doelpubliek Gezondheidszorgbeoefenaars Studenten Werknemers van firma Andere Specifieer (Scientific) grant met kosten ten laste van UZ Leuven gerelateerd aan een wetenschappelijk onderzoeksproject of zorg- of kwaliteitsverbeterend project Projectomschrijving zonder vermelding van vertrouwelijke info Zoals toegevoegd mag worden aan het contract. Aanvraagbrief Kies een bestand Startdatum project of van de deelperiode van het project gedurende dewelke de gelden besteed zullen worden Einddatum project of van de deelperiode van het project gedurende dewelke de gelden besteed zullen worden Is er een tegenprestatie voorzien voor de firma? Nee Ja Detail van tegenprestatie(s) die eventueel worden toegekend Bv. rapportering Geheimhouding indien gerelateerd aan werking van of samenwerking met UZ Leuven Concrete omschrijving van het doel waarvoor vertrouwelijke informatie wordt uitgewisseld Wie zal vertrouwelijke informatie delen? UZ Leuven Externe partij Beide partijen Template pharma.be Gebruik hiervoor deze template van pharma.be (pdf). Samenwerking met andere zorginstellingen Startdatum samenwerking Einddatum samenwerking Betrokken Business Manager (BMer) Relevante informatie Extra muros opdracht in andere zorginstelling Startdatum van de extra murosopdracht Einddatum van de extra murosopdracht Betrokken Business Manager (BMer) Inhoud van de opdracht (klinisch) Prestaties door UZ Leuven in opdracht van de overheid/RIZIV/FOD/… Startdatum van de prestaties Einddatum van de prestaties Betrokken Business Manager (BMer) Relevante informatie Bemerkingen Data agreement Bent u doorverwezen door de Data Protection Board UZ Leuven Ja Nee Nummer Data Protection Board UZ Leuven ? DP Laatste aanpassing: 23 januari 2024