Vragenlijst voor ouderen: mijn gezondheid en zorgnoden

Uw familielid is op dit moment opgenomen in UZ Leuven. Normaal gezien ontvangt uw familielid bij opname een papieren vragenlijst die hij samen met u kan invullen. Aangezien de huidige COVID-19 maatregelen geen bezoek in het ziekenhuis meer toelaten, vragen wij u om onze vragenlijst online in te vullen vóór opname van uw familielid in het ziekenhuis. Zo krijgen wij een beeld van de algemene gezondheidstoestand (lichamelijk en geestelijk functioneren, voedings- en sociale toestand …) van uw familielid.

Ondervindt u problemen bij het indienen van deze vragenlijst? Stuur ons dan een mail.

Ik ben

We sturen een kopie van deze inzending naar het opgegeven e-mailadres.

Patiënt
Mijn familielid is opgenomen op
Sociale context
Burgerlijke staat

Gezinssituatie

Wonen

Ik woon op dit moment
Ik woon in een
In welke soort permanente woonvoorziening verblijf je?

Sociale relaties

Heeft u personen waarvoor u de zorg op u neemt?
Functioneren

Wij hadden graag zicht gekregen op uw functioneren vóór uw opname in het ziekenhuis. Gelieve hieronder aan te duiden wat voor u van toepassing is.

Persoonlijke verzorging

Wassen
Specificeer hieronder
Kleden 's ochtends
Specificeer hieronder
Kleden 's avonds
Specificeer hieronder

Mobiliteit

Transfer in en uit bed
Heeft u een ziekenhuisbed?
Indien ja, gebruikt u een optrekhulp?
Stappen
Specificeer hieronder
Ik gebruik volgende loophulpmiddelen
Indien u rolstoelgebonden bent, kunt u zich zelfstandig met deze rolstoel voortbewegen?

Trappen

Zijn er drempels of trappen bij de toegang tot uw woning?
Zijn er drempels of trappen in de woning (naar kelder, naar bovenverdieping …)?
Kunt u zo nodig het nemen van trappen in uw woning vermijden?

Toiletbezoek

Naar het toilet gaan
Specificeer hieronder
Is er een toilet aanwezig op dezelfde verdieping als waar u slaapt?

Continentie

Verliest u soms ongewild urine
Heeft u een sonde?
Verliest u soms ongewild stoelgang?
Heeft u een stoma?
Gebruikt u een van onderstaande incontinentiematerialen?

Voeding

Bent u de afgelopen drie maanden minder gaan eten?
Bent u ongewild vermagerd gedurende de afgelopen drie maanden?
Verslikt u zich dikwijls in
Volgt u een van onderstaande diëten?
Eten/drinken
Drinkt u alcoholische dranken?

Hoeveel glazen ... drinkt u per dag?

Rookt u?

Hoeveel ... rookt u per dag?

Huishouden

Ik gebruik zelfstandig de telefoon
Ik doe zelfstandig boodschappen
Ik kook zelfstandig warme maaltijden
Ik doe zelfstandig het huishouden
Ik doe zelf de was
Ik verplaats me zelfstandig met fiets, auto of openbaar vervoer
Ik neem zelfstandig mijn medicatie in
Ondervindt u moeilijkheden bij het innemen van uw medicatie (vergeten, vergissen …)?
Wie legt uw medicatie klaar?
Maakt u gebruik van een medicatiedoos om uw medicatie klaar te zetten?
Ik beheer zelf mijn geld
Is er een bewindvoerder of vertegenwoordiger aangesteld?

Vallen

Draagt u een personenalarmsysteem?
Pijn
Had u pijn vóór uw hospitalisatie?
Indien ja, was de pijn
Wanneer was deze pijn aanwezig
Had de pijn invloed op uw dagelijks functioneren?
Slaap
Slaapt u over het algemeen goed?
Indien neen
Gebruikt u slaapmedicatie?
Mentaal functioneren

Stemming

Voelde u zich de afgelopen maand vaak verdrietig, depressief of hopeloos?
Had u de afgelopen maand vaak last van weinig interesse of plezier in de dingen?
Indien ja, wilt u daarvoor geholpen worden?

Geheugen

Vergeet u regelmatig dingen?
Is er sprake geweest van een recente periode van abnormale verwardheid?
Kreeg u reeds een geheugenonderzoek?

Gedrag

Merkt u de laatste tijd veranderingen op in uw gedrag (bv. meer angstig, onrustig …)?
Ziet of hoort u dingen die er niet zijn?
Bent u ’s nachts soms onrustig of verward?
Zingeving en rituelen
Heeft u het gevoel dat uw leven momenteel betekenis mist?
Voelt u veel pijn bij het verlies van een dierbare?
Maakt u zich zorgen over het verlies van uw mogelijkheden en/of thuisomgeving?
Wenst u de ziekenzalving of ziekenzegening te ontvangen?
Verwachtingen na hospitalisatie
Wat verwacht u na de hospitalisatie?
Werden er reeds preventieve aanvragen voor opname in een woonzorgcentrum gedaan?
Contactgegevens

Familie/naasten

Schrijf hieronder de gegevens van uw belangrijkste contactpersonen. Zet bovenaan de persoon die als eerste gecontacteerd mag worden tijdens de opname. Duid aan wie bij problemen ’s nachts mag verwittigd worden.

Contactpersoon 1
's Nachts verwittigen
Contactpersoon 2
's Nachts verwittigen
Huisarts
Apotheker

Thuiszorgondersteuning

Welke thuiszorgondersteuning was er reeds vóór uw opname in het ziekenhuis? Invullen indien van toepassing.

Soort hulp

Bv. massage, stappen, oefentherapie: oefeningen armen en benen, ...

Bv. woningaanpassing, advies hulpmiddelen,...

Bv. koken, hulp bij wassen of kleden, boodschappen, poetsen,...

Bv. gras maaien, onkruid wieden, loodgieterij,...

Bv. koken, boodschappen, strijken, gezelschap houden,...

Bv. massage, stappen, oefentherapie: oefeningen armen en benen, ...

Opmerkingen of vragen
Laatste aanpassing: 6 november 2020