* = verplicht in te vullen Uw gegevens Naam Voornaam E-mailadres Rijksregisternummer Uw rijksregisternummer staat op uw elektronische identiteitskaart. Gebruik geen leestekens of spaties bij het invullen van de cijfers. Laatste controle in contactlenzencentrum Telefoon of gsm Personeelsnummer UZ Leuven of KU Leuven Leveringsadres Straat Nummer Postcode Gemeente Bestelling contactlenzen Periode Voor 3 maanden Voor 6 maanden Voor 1 jaar Ik wil lenzen bestellen voor mijn Linkeroog Rechteroog Bestelling onderhoudsvloeistof Merk Periode Voor 1 maand Voor 6 maanden Voor 1 jaar Opmerkingen