Vul onderstaande velden in om een afspraak aan te vragen bij de obesitaskliniek.

Mee te sturen documenten

Bezorg ons samen met uw aanvraag ook:

U mag deze documenten via onderstaand formulier bezorgen, via e-mail naar endocrinologie@uzleuven.be of per post

Verder verloop

Wanneer we de verwijsbrief van de huisarts evenals de resultaten van de bloedafname ontvangen hebben, sturen we u een afsprakenbrief met de nodige informatie.

Vragen?

Bij vragen: contacteer het secretariaat endocrinologie via 016 34 69 94.

Aanvraagformulier

 

Persoonsgegevens
Contactgegevens
BMI

We hebben uw BMI nodig om uw aanvraag goed te verwerken.

Bereken uw BMI via stap 1 op www.uzleuven.be/bmi-berekenen (link opent in nieuw venster).

Vul hieronder het resultaat van de BMI-berekening in.

Uw afspraak
Problemen na chirurgie
Problemen na niet-chirurgische behandeling
Behandelopties

In welke mate bent u gemotiveerd om via diëten aan gewichtsverlies te werken?

 

Wat denkt u over een bariatrische ingreep (vb. sleeve gastrectomie of gastric bypass) om gewicht te verliezen?

Opmerkingen
Verwijsdocumenten

Zonder verwijsbrief en de resultaten van een nuchtere bloedafname, kunnen we u geen afspraak geven. 

Laad deze documenten hier op, of bezorg ze ons na het invullen van dit formulier via e-mail endocrinologie@uzleuven.be of  per post.

Maximaal 6 bestanden.
15 MB limiet.
Toegelaten bestandstypes: gif, jpg, png, pdf, doc, docx
Maximaal 6 bestanden.
15 MB limiet.
Toegelaten bestandstypes: gif, jpg, png, pdf, doc, docx

Vul deze vraag in. Zo weten wij dat jij geen robot bent die spam verstuurt.