* = verplicht in te vullen Gegevens van de patiënt voor wie de afspraak wordt gemaakt Voornaam Naam Geboortedatum Telefoon of gsm E-mailadres Voor verwijzende (tand)artsen Naam E-mailadres Telefoon Geef als verwijzende arts uw contactgegevens door. Zo kunnen we u bereiken bij vragen. Uw afspraak Waarvoor wilt u een afspraak? Orthodontische problemen die een ingreep vergen Operaties voor kaakafwijkingen, kaakcorrecties en osteotomieën Aangeboren afwijkingen van de mond en het gelaat Schisis Ongewone pijnklachten in de MKA-regio Bijzondere tandimplantaten met botopbouw in boven- en onderkaak Slechte prothesepasvorm door problemen met kaakbeen Slijmvliesafwijkingen van de mond evenals verkleuringen van de slijmvliezen Kaakbeenproblemen door medicatie veroorzaakt, MRONJ (kaakbotnecrose) Speekselstenen en speekselklieraandoeningen Goed- en kwaadaardige gezwellen van hoofd en hals (hoofd- en halsoncologie) en mondkanker Kaakgewrichtsklachten Reconstructieheelkunde van hoofd en hals Vaatafwijkingen (AV-malformaties), wijnvlekken Huidtumoren van het gelaat Oogkasproblemen Wijsheidstanden trekken Vrijleggen van een ingesloten hoektand Andere reden, namelijk Andere reden Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Dormaar, TitiaanPolitis, ConstantinusGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Dormaar, TitiaanPolitis, ConstantinusGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Dormaar, TitiaanPolitis, ConstantinusGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Politis, ConstantinusLegrand, PaulGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Politis, ConstantinusLegrand, PaulGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Coropciuc, RuxandraPolitis, ConstantinusBila, MichelWillaert, RobinGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Bila, MichelCoropciuc, RuxandraGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Bila, MichelWillaert, RobinGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Desmedt, MariaSpaey, YannickGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Willaert, RobinBila, MichelGeen voorkeur Bij welke arts wilt u een afspraak? - Select -Coropciuc, RuxandraDormaan, TitiaanPolitis, ConstantinusGeen voorkeur Bijkomende informatie Bijlagen Bestand toevoegen Kies een bestand Document 1 Kies een bestand Document 2 Kies een bestand Document 3 Kies een bestand Document 4 Kies een bestand Hebt u nog relevante documenten zoals verwijsbrieven, foto's, radiografische beelden of verzekeringsbrieven? Laad ze dan hier op.