Afspraak aanvragen kindercardiologie

Gegevens patiënt
(dd-mm-jjjj)
Geslacht
Adres
Contactgegevens ouders
Afspraak
Omschrijf kort het medisch probleem, voorkeur arts, ...
Om het inplannen van de afspraak efficiënt te laten verlopen, weten we graag op welke dagen en uren u liever geen afspraak wilt. Hou er rekening mee dat bij sommige raadplegingen de wachttijd kan oplopen.
Bent u doorverwezen?

Wenst u een privéraadpleging?
Als u kiest om de arts te raadplegen tijdens zijn privéraadpleging, kan het ziekenhuis ereloonsupplementen aanrekenen.