Gegevens patiënt Voornaam Naam E-mailadres Telefoon- of gsm-nummer Geboortedatum Adres Straat en huisnummer Postcode Gemeente Uw afspraak Datum van uw afspraak Vul de datum in van de afspraak die u wilt annuleren. Reden annulering Laatste aanpassing: 24 januari 2020