Studie Titel studie Protocolnummer EudraCT- of S-nummer Type studie Commercieel Niet-commercieel Contactgegevens Hoofdonderzoeker UZ Leuven Voornaam en naam E-mailadres Extra contactpersoon UZ Leuven Contactpersoon voor verdere opvolging van het dossier, zoals een studieverpleegkundige, studiesecretariaat, assistent of doctorandus. Voornaam en naam E-mailadres Contactgegevens firma (bij commerciële studies) We bezorgen deze contactpersoon de factuur voor de studie (zie betaling). Voornaam en naam contactpersoon Firma Straat en huisnummer Postcode Stad Aanmelding Begeleidend schrijven onderzoeker Kies een bestand Aanvraagformulieren ondersteunende diensten Kies een bestand Schriftelijke verklaring van gelijktijdige indiening bij het Ethisch Comité en FAGG (enkel klinische studies) Kies een bestand Volmacht als de onderzoeker de indiening bij het Ethisch Comité aan de opdrachtgever delegeert Kies een bestand Beschrijving studiemedicatie product 2 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorZiekenhuisapotheek - niet terugbetaald door sponsor Naam Dosis Type bereiding GeenCytostaticaMonoclonale antilichamenGenetisch gemodificeerde organismen (GGO)Antibiotica - antifungale - antiparasitaire middelenNiet van toepassing (geen bereiding) Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -25 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Bereidingsprocedure (* verplicht bij bereidingen) Bereidingsprocedure toevoegen Kies een bestand Beschrijving studiemedicatie product 3 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorZiekenhuisapotheek - niet terugbetaald door sponsor Naam Dosis Type bereiding GeenCytostaticaMonoclonale antilichamenGenetisch gemodificeerde organismen (GGO)Antibiotica - antifungale - antiparasitaire middelenNiet van toepassing (geen bereiding) Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -25 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Bereidingsprocedure (* verplicht bij bereidingen) Bereidingsprocedure toevoegen Kies een bestand Beschrijving studiemedicatie product 4 Levering door GeenSponsorZiekenhuisapotheek - terugbetaald door sponsorZiekenhuisapotheek - niet terugbetaald door sponsor Naam Dosis Type bereiding GeenCytostaticaMonoclonale antilichamenGenetisch gemodificeerde organismen (GGO)Antibiotica - antifungale - antiparasitaire middelenNiet van toepassing (geen bereiding) Bewaarcondities GeenKamertemperatuur 15-25 °CKamertemperatuur 15-30 °CKoelkast 2-8 °CDiepvriezer -25 tot -15 °CUltravriezer - 80 °C Bereidingsprocedure (* verplicht bij bereidingen) Bereidingsprocedure toevoegen Kies een bestand Voor akkoord (te ondertekenen door ziekenhuisapotheek) De apotheek verklaart voldoende geïnformeerd te zijn over deze studie om de vereiste handelingen uit te voeren zoals beschreven in het studieprotocol. Datum Naam Handtekening Laatste aanpassing: 24 januari 2020