Aanvraagformulier procedure dienst hart- en vaatziekten

Gebruik bij voorkeur Chrome als browser om dit formulier in te vullen.

Uw gegevens
Gegevens patiënt
Huidig verblijf
Aanvraag procedure
Type procedure
Urgentie
Type opname
Type hospitalisatie
Uitvoerder
Supervisor tijdens opname
Belangrijke info
Risico
Access
Besmettingen
Post-CABG
Hebt u een corona swabtest in ons ziekenhuis nodig?
Verwijsbrief
Opmerkingen
Laatste aanpassing: 3 maart 2020