Aanvraagformulier procedure dienst hart- en vaatziekten

Gebruik bij voorkeur Chrome als browser om dit formulier in te vullen.

Uw gegevens
Gegevens patiënt
Huidig verblijf
Aanvraag procedure
Type procedure
Urgentie
Type opname
Type hospitalisatie
Uitvoerder
Supervisor tijdens opname
Belangrijke info
Risico
Access
Besmettingen
Post-CABG
Verwijsbrief
ECG
Is er in het KWS een recent ECG beschikbaar voor de patiënt?
Opmerkingen
Laatste aanpassing: 24 mei 2022