Afspraak aanvragen urologie

Gegevens patiënt
(dd-mm-jjjj)
Geslacht
Adres
Afspraak
Omschrijf kort het medisch probleem, voorkeur arts, ...
Bent u doorverwezen?

Wenst u een privéraadpleging?
Als u kiest om de arts te raadplegen tijdens zijn privéraadpleging, kan het ziekenhuis ereloonsupplementen aanrekenen.