U ontvangt binnenkort een antwoord van ons.

Indien het formulier onvolledig, niet correct of zonder recente RX-beelden wordt ingediend, krijgt de patiënt eerst een afspraak voor een nieuwe radiografie.

* = verplicht in te vullen

Gegevens van de patiënt
Contactgegevens van de patiënt
Bereikbaarheid
Gegevens van de verwijzende specialist
Afspraak
Waarvoor wilt u een afspraak?
Uw patiënt wenst een afspraak bij
Slechts één bestand.
15 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, txt, ppt, pptx, pdf, doc, docx.
Maximaal 5 bestanden.
15 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, ppt, pptx, pdf, doc, docx.
Opmerkingen

Dringend?

Voor dringende behandelingen of bij patiënten met ernstige pijnklachten, gelieve ons te contacteren op tel. 016 33 24 80.