Persoonsgegevens patiënt Voornaam Naam Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Rijksregisternummer U vindt dit nummer op uw elektronische identiteitskaart, dit nummer begint met het omgekeerde van uw geboortedatum. Geef de cijfers in na elkaar zonder leestekens. (bv. 12345612312) Contactgegevens E-mailadres Telefoon of gsm Straat Huisnummer Postcode Gemeente Uitleg probleem Omschrijf kort en bondig uw probleem en klachten. Uitgevoerde onderzoeken en behandelingen Werden er al onderzoeken uitgevoerd? Radiografie (RX) CT-scan MR-scan (MRI, NMR) Operatie Bloedafname Website Geef hier de website op waarop wij de uitgevoerde onderzoeken kunnen bekijken. Referentiecode Geef hier de refentiecode van reeds uitgevoerde onderzoeken op. Verslagen vooraf bezorgen Stuur de verslagen van uitgevoerde ingrepen/onderzoeken met de verwijsbrief naar dit e-mailadres: cp-kind-conventie@uzleuven.be Gelieve deze documenten samen met de foto’s ook mee te nemen naar de raadpleging. Afspraak Bij welke arts wilt u graag een afspraak? Komt u de eerste keer naar deze raadpleging? Nee, ik ben al op deze raadpleging geweest Ja, ik wil graag een tweede mening Ja, ik kom voor de eerste keer Eerste raadplegingAls u voor de eerste keer op raadpleging komt bij een discipline, hebt u altijd een verwijzing nodig. Breng de verwijsbrief mee naar uw consultatie of upload hieronder uw verwijsbrief. Werd u doorverwezen? - Select -HuisartsSpecialistNiet doorverwezen Naam verwijzende arts Woonplaats verwijzende arts Verwijsbrief Kies een bestand Laatste aanpassing: 24 januari 2020