Patiënt Naam Voornaam E-mailadres Telefoon of gsm Nationaliteit Belg Andere nationaliteit Rijksregisternummer(verplicht in te vullen indien u Belg bent) Geboortedatum Straatnaam Huisnummer Postcode Gemeente Afspraak Datum raadpleging Uur raadpleging Arts Reden verplaatsing Suggestie nieuw tijdstip