Aanvraag tot doorverwijzing naar het revalidatiecentrum voor slechtzienden

Gegevens doorverwijzer
Functie
Gegevens patiënt
U vindt dit nummer op uw elektronische identiteitskaart. Het begint met het omgekeerde van uw geboortedatum. Geef de cijfers in na elkaar, zonder leestekens. (bv. 12345612312)
Patiënt wordt bij voorkeur gecontacteerd op
Meer info aanvraag
Ctrl + klik voor meerdere selecties
Als de patiënt al gekend is in het revalidatiecentrum
Graad van urgentie
Noot: de grootte van het attachment is beperkt tot 2 MB.
Laatste aanpassing: 24 januari 2020