Cas de décès inhabituel

Il n’est pas rare que le médecin urgentiste ou le médecin généraliste de garde soit le premier présent à l’endroit où les faits (mortels) se sont produits, qu’il s’agisse d’un accident du travail, de la circulation, d’un décès soudain, d’une fusillade, d’une bagarre, d’un drame familial ou d’une personne isolée retrouvée sans vie. Lorsque sa tâche première de soin et de réanimation est terminée ou s’avère inutile, il lui reste à constater le décès. Lors d’un décès sur les lieux ou à l’arrivée à l’hôpital, il semble capital, dans certains cas, que le médecin constatant le décès adopte une attitude médico-légale afin d’avoir le bon comportement et de parvenir aux bonnes décisions. Une évaluation déficiente de ce genre de décès conduit non seulement à l’enregistrement de causes de décès incorrectes (par exemple infarctus au lieu d’hémorragie cérébrale) mais aussi à une mauvaise évaluation de la nature du décès (non naturelle au lieu de naturelle).

A cet égard, il faut garder à l’esprit que l’autopsie est et reste la méthode privilégiée pour déterminer la cause (ou la cascade de causes) ayant conduit au décès et pour établir la nature exacte du décès [1]. Le nombre d’autopsies en Belgique est extrêmement réduit, avec un ratio d’autopsies médico-légales estimé à  ± 0,5 - 1% et un ratio global d’autopsies de  ± 2% [2],[3], alors que l’on atteint 8% aux Pays-Bas et en Allemagne, 12% aux États-Unis, 24% en Grande-Bretagne et même plus de 30% dans les pays scandinaves[4].

Dans 30% de tous les cas de décès en moyenne, il apparaît après autopsie que la cause clinique de la mort est incorrecte [5]. Ceci a un impact sur les statistiques, sur l’évaluation de l’importance de certaines maladies (et de la politique de santé qui s’y rattache) et sur l’acquisition de connaissances exactes concernant certaines maladies (ou leur évolution). Mais ce qui est pire encore, c’est le fait d’ignorer la nature exacte des décès.

Sur la base de notre propre pratique, nous pouvons mentionner une série de cas dans lesquels la classification initiale en tant qu’accident a dû être changée en homicide après un examen médico-légal. Ainsi, il est apparu qu’une « chute dans l’escalier » était en réalité dans deux cas une mort par étranglement, dans un cas un homicide consécutif à des coups donnés sur la tête et dans un autre cas encore, un infanticide. Une intoxication à l’alcool s’est révélée être une mort par strangulation. Dans l’autre sens, un homicide suite à des « coups portés à la tête » a dû être rectifié en un suicide par incision à la gorge (sic !), et dans un autre cas il était question d’une attaque d’apoplexie (hémorragie cérébrale) au lieu d’un empoisonnement. Dans plusieurs cas, un étranglement n’a été révélé qu’à la lumière de l’autopsie ; la mort d’un alcoolique vivant seul s’est révélée être, lors de l’autopsie, la conséquence d’un hématome sous-dural traumatique consécutif à des coups et piétinements lors de violences de rue quelques jours auparavant.

Il va de soi qu’une évaluation défaillante peut avoir de lourdes conséquences, surtout lorsque des homicides sont ignorés. Une étude allemande à grande échelle [6] a démontré que dans 17% des autopsies médico-légales, la nature de la mort avait été déterminée de façon incorrecte par le médecin qui avait initialement constaté le décès. Dans 11% des cas de décès considérés initialement comme naturels et dont il s’était avéré après autopsie qu’ils avaient une cause non naturelle, il s’agissait d’un homicide. Par extrapolation, nos collègues allemands ont conclu que pour chaque homicide découvert, il restait environ un homicide ignoré [7]. Des études portant sur ce que l’on appelle 'Kremationsleichenschau' [8], [9] et des exhumations [10] semblent étayer cette thèse. La littérature médico-légale décrit une série de cas, notamment par pendaison [11] mais aussi étranglement, asphyxie auto-érotique, coups et violences aiguës [12]. Le meurtre parfait semble bel et bien exister par manque d’investigation. Le faible taux d’autopsies est jugé responsable du nombre élevé de morts non naturelles et violentes non découvertes [13].

Il règne donc dans le monde de la médecine légale une sérieuse inquiétude quant à la qualité de l’examen de la personne décédée [14]. On doit apprendre à examiner la mort et le médecin ayant reçu une formation médico-légale a recours, pour cela, à un examen externe approfondi de la dépouille. Toutefois, avant qu'un médecin légal puisse intervenir, il faut que le médecin qui constate le décès reconnaisse au préalable qu'il s'agit bien d'un décès nécessitant des examens complémentaires et adopte à cet égard une attitude correcte et respectueuse par rapport à la scène du crime. Un esprit critique, y compris de la part du substitut de service et de la police, cela signifie avant tout que l'on ose mettre en question la nature du décès. Les apparences sont parfois trompeuses.

Le concept de 'décès inhabituel' peut servir de référence pour déterminer quels décès nécessitent un examen complémentaire. Cette notion dérive de la notion (juridiquement étayée) de 'aussergewöhnlicher Todesfall' [15] utilisée en Suisse et désignant toute mort non naturelle et tout décès pour lequel on ne peut exclure une cause non naturelle (même si cela ne saute pas aux yeux).

Les décès inhabituels sont donc tous les homicides et homicides présumés, les accidents, les suicides et les décès inopinés et/ou inexpliqués.

Une maladie (p.ex. infarctus ou hémorragie cérébrale) peut être à l'origine d'un accident. Un homicide peut avoir l'apparence d'un accident (p.ex. une chute d'une hauteur au lieu d'une poussée intentionnelle). Même lors d'un suicide, il est recommandé de procéder à un examen afin de déterminer si la personne en question a pu se faire cela à ce moment-là. Il arrive ainsi, malheureusement, qu'un suicide par pendaison soit un homicide déguisé. De même, lorsqu'une personne a eu la gorge tranchée, il n'est pas toujours évident de faire la distinction entre suicide et homicide. Lors d'un étouffement avec un sac en plastique ('plastic bag suffocation'), on ne peut pas toujours être certain que la personne n'a pas été préalablement endormie (p.ex. avec des benzodiazépines ou des calmants) pour permettre au meurtrier d'enfiler le sac sur la tête. Même un suicide à l'aide d'une arme à feu peut avoir été simulé.

Les décès soudains inattendus ou inexpliqués méritent certainement plus d'attention. De tels décès devraient toujours être analysés par des experts dès lors qu'ils surviennent à un âge relativement jeune (moins de 45 ans), après un accident (anodin) ou une hospitalisation (opération chirurgicale ou traumatisme), à la suite d'actes médicaux (invasifs), en l'absence de donnes médicales adéquates sur l'état de santé, ou dans des conditions particulières, p. ex. dans le milieu de la drogue et de la prostitution, en détention, etc. ou encore dans le cas de cadavres retrouvés dans un incendie, sur des voies de chemin de fer ou dans l'eau. La catégorie d'âge en dessous de 45 ans mérite une attention particulière car le risque d'une cause non naturelle (entre 30 et 69%) est particulièrement élevé [16].

[1] Cordner S. , McKelvie H. Medico-legal considerations. In: Payne-James J, Byard RW, Corey TS et al. (eds). Encyclopedia of Forensic and Legal Medecine, volume 1. Oxford: Elsevier, 2005:171-176

[2] Solomé A. De juridische controle bij het overlijden: voorstel tot optimalisering van de procedure tot vaststelling en aangifte (eindverhandeling). Gent: Universiteit Gent, 2003

[3] Nouws L. Het ongewoon sterfgeval: prevalentie en afhandeling (eindverhandeling). Leuven: Katholieke Universiteit Leuven, 2004

[4] Saukko P, Pollak S. Postmortem examination. Procedures and standards. In: Encyclopedia of Forensic Sciences, volume 3. London: Academic Press, 2000:1272-1275

[5] Finkbeiner WE, Ursell PC, Davis RL. Medical quality improvement and quality assurance of the autpsy. In: Finkbeiner WE, Ursell PC, Davis RL. Autopsy Pathology. A manual and atlas. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004:167-177.

[6] Brinkmann B, Banaschak S, Bratzke H et al. Fehlleistungen bei der Leichenschau in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer multizentrischen Studie (I). Archiv für Kriminologie 1997a; 199:1-20.

[7] Brinkmann B, Banaschak S, Bratzke H et al. Fehlleistungen bei der Leichenschau in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer multizentrischen Studie (II). Archiv für Kriminologie 1997b; 199:65-74.

[8] Brinkmann B, Karger B, Barz J et al. Die Kremationsleichenschau - formaler Akt ohne Effizienz ? Archiv für Kriminologie 1998; 201:129-136.

[9] Eidam J, Kleemann WJ, Tröger HD. Rechtsmedizinische Feuerbestattungsleichenschau in Hannover - Frequenzen und Ergebnisse. Rechtsmedizin 1998; 8 (suppl.I): A57 (P-226).

[10] Karger B, Lorin de la Grandmaison G, Bajanowski T et al. Analysis of 155 consecutive forensic exhumations with emphasis on undetected homicides; International Journal of Legal Medicine 2004; 118:90-94.

[11] Vock R, Hofmann M. Verschleierte Tötungsdelikte. Teil 1: Erhängen. Kriminalistik 1996a; 6:421-7.

[12] Vock R, Hofmann M. Verschleierte Tötungsdelikte. Teil 2: Erdrosseln, autoerotischer Unfall, stumpfe und scharfe Gewalt. Kriminalistik 1996b; 7:491-5.

[13] Brinkmann B, Du Chesne A, Vennemann B. Aktuelle Daten zur Obduktionsfrequenz in Deutschland. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127:791-795.

[14] Kaasjager J. Leren kijken naar de dood. Recherche Magazine 2002; 9:14-15.

[15] Hauri-Bionda R, Bär W. Der aussergewöhliche Todesfall. Was der praktizierende Arzt wissen und können muss. Gazette Médicale 1993; 14:1187.

[16] Tracqui A. Cause of death - overview. In: Encyclopedia of Forensic Sciences, volume 1. London: Academic Press, 2000:303-308.