Vult dit formulier in om contactlenzen en/of onderhoudsvloeistof bij te bestellen volgens uw meest recente voorschrift van het contactlenzencentrum UZ Leuven (dienst oogziekten).

* = verplicht in te vullen

Uw gegevens

Uw rijksregisternummer staat op uw elektronische identiteitskaart. Gebruik geen leestekens of spaties bij het invullen van de cijfers.

Leveringsadres
Bestelling contactlenzen
Periode
Ik wil lenzen bestellen voor mijn
Bestelling onderhoudsvloeistof
Periode

Vul deze vraag in. Zo weten wij dat jij geen robot bent die spam verstuurt.