PRAKTISCH GEBRUIK VAN ANTIFUNGALE MIDDELEN
voriconazol  
Dosering volwassenen  
Laaddosis dag 1: voriconazol 2 X 6 mg/kg I.V. ofwel voriconazol 2 X 6 mg/kg P.O.. Onderhoudsdosis vanaf dag 2: voriconazol 2 X 4 mg/kg I.V. ofwel voriconazol 2 X 4 mg/kg P.O.. Hoewel de biologische beschikbaarheid nagenoeg volledig is (96%) wordt aangeraden om te starten met IV behandeling, en na klinische stabilisatie te switchen naar PO therapie. Voor perorale therapie kan gedoseerd worden in vaste doseringen (laaddosis van voriconazol 2 X 400 mg, gevolgd door voriconazol 2 X 200 mg); dit leidt echter vaak tot subtherapeutische plasmaconcentraties. Voor perorale toediening wordt om die reden dus ook de lichaamsgewicht gebaseerde dosering aangeraden. Er bestaat hiervoor ook een suspensie van voriconazol (Vfend 40 mg/ml 70 ml). 
Dosering kinderen  
De dosering van voriconazol bij kinderen (2-12 jaar) en adolescenten met een laag lichaamsgewicht is hoger gezien kinderen voriconazol sneller metaboliseren dan volwassenen. 
- Laaddosis IV: voriconazol 9 mg/kg 2 X per dag op dag 1 
- Onderhoudsdosis IV: voriconazol 8mg/kg 2 X per dag 
- Laaddosis P.O.: voriconazol P.O. niet aanbevolen 
Onderhoudsdosis P.O.: voriconazol 9 mg/kg 2x dag (maximaal voriconazol 2 X 350 mg) 
Therapeutische drug monitoring  
- Aanbevolen voor risicopatiënten zoals kinderen, ICU patiënten, patiënten met combinatietherapie (rifabutine, fenytoine, omeprazole) zoals vermeld in onderstaande tabel, patiënten met vermoeden van voriconazol toxiciteit (oplopende leverfunctietesten, neurotoxiciteit, visuele hallucinaties), bij I.V.-P.O. switch. 
- De dalconcentraties (afgenomen net voor de volgende toediening) bevinden zich idealiter tussen 2 en 5.5 mg/L. 
- Bij subtherapeutische/toxische concentraties wordt telkens gecorrigeerd door de dosis met 50% te verhogen/verlagen. 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Geen. 
De flacons voor intraveneuze toediening bevatten een oplosmiddel, nl. SBECD, wat potentieel nefrotoxisch is. Er wordt aanbevolen om bij patiënten met een eGFR < 50 ml/min de nierfunctie goed op te volgen indien behandeling met intraveneus Vfend is ingesteld, en bij verdere achteruitgang van de nierfunctie te overwegen om te switchen naar perorale therapie zo mogelijk. 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Halvering van de onderhoudsdosis te overwegen bij Child-Pugh A en B levercirrose. Geen data bij Child-Pugh C levercirrose. 
Geneesmiddeleninteracties  
Interactie  Medicatie  Te treffen maatregelen 
Contra-indicatie met voriconazol   Barbituraten, Carbamazepine,Pimozide, Quinidine, Rifampicine, Sirolimus, Ergot alkaloiden, Vinca alkaloiden, Protease inhibitoren   
Dosisaanpassing van voriconazol   Rifabutine  voriconazol I.V. opdrijven naar voriconazol 5 mg/kg + opvolgen van nevenwerkingen van rifabutine  
Dosisaanpassing van voriconazol   Fenytoïne  voriconazol I.V.| verhogen naar voriconazol 5 mg/kg + opvolgen van fenytoïne serumspiegels 
Klinische monitoring en/of dosisaanpassing in combinatie met voriconazol   Warfarine  PT volgen 
  Ciclosporine A  Ciclosporine serum spiegel doseren, er wordt aanbevolen om de ciclosporine dosering met 50% te verminderen 
  Tacrolimus  Tacrolimus serum spiegel doseren, er wordt aanbevolen om de tacrolimus dosering met 66% te verminderen 
  Omeprazol  Omeprazole verhoogt de serumconcentratie van voriconazol. Bij vermoeden voriconazol toxciteit of bij toxische serumconcentraties wordt aanbevolen om te switchen naar het minder interagerende pantoprazole. 
  Sulfonylureas  Glycemie volgen 
  Statines  voriconazol inhibeert sterk de metabolisatie van statines. Tijdelijk stoppen of indien verderzetting gewenst switch naar het minder interagerende pravastatine, met opvolging van CK. 
  Benzodiazepines  Dosisreductie benzodiazepines te overwegen. 
fluconazol  
Dosering volwassenen  
- Tot species identificatie kan in principe behandeld worden met 800 mg per dag 
- Zie verder tabel ‘Behandeling per ziektebeeld’ 
- Conventionele dosis: laaddosis van fluconazol 800 mg gevolgd door onderhoudsdosis van fluconazol 400 mg  
- Biologische beschikbaarheid is nagenoeg 100% 
Dosering kinderen  
fluconazol 6-12 mg/kg per dag met maximum van 400 mg 
Therapeutische drug monitoring  
Doorgaans niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Dosisaanpassing te overwegen (naar 200 mg per dag) bij CrCl < 10 ml/min, extra dosis van 400 mg te voorzien na IHD 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Geen dosisaanpassingen gespecifieerd – leverfunctie op te volgen 
Geneesmiddeleninteracties  
fluconazol wordt zoals alle azoles gemetaboliseerd door het CYP450 enzymesysteem en is ook een inhibitor van dit systeem (weliswaar minder krachtig dan voriconazol). 
posaconazol  
Dosering volwassenen  
- Profylaxe: posaconazol 3 X 200 mg per dag 
- Behandeling: posaconazol 4 X 200 mg per dag ofwel posaconazol 2 X 400 mg per dag 
- Er wordt aanbevolen om de absorptie te optimaliseren posaconazol in te nemen met zuurhoudende dranken (vb. cola, fruitsap) en een vetrijke maaltijd en de dosis zo veel mogelijk te fractioneren. 
Dosering kinderen  
Niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen 
Therapeutische drug monitoring  
Het nut hiervan is niet duidelijk gezien lage plasmaconcentraties vs. zeer hoge weefselconcentraties. Indien gewenst, kan een dalspiegel bepaald worden, referentiewaarde is > 0.7 mg/L. 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Geen 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Geen – leverfunctie op te volgen 
Geneesmiddeleninteracties  
posaconazol wordt zoals alle azoles gemetaboliseerd door het CYP450 enzymesysteem, dezelfde interacties als vermeld voor voriconazol zijn te verwachten. 
caspofungine  
Dosering volwassenen  
- Laaddosis caspofungine 70 mg gevolgd door onderhoudsdosis van caspofungine 50 mg, toedienen over 1 uur 
- Bij volwassenen > 80 kg: onderhoudsdosis van caspofungine 70 mg aanhouden 
Dosering kinderen  
- Laaddosis van caspofungine 1 X70 mg/m2 met maximum van caspofungine 70 mg  
- Onderhoudsdosis van caspofungine 1 X 50 mg/m2 met maximum van caspofungine 50 mg  
Therapeutische drug monitoring  
Niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Geen 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Aanpassing onderhoudsdosis tot 35 mg per dag te overwegen bij Child-Pugh B levercirrose. Geen data bij Child-Pugh C levercirrose. 
Geneesmiddeleninteracties  
- + Rifampicine en andere inductoren: verhoog onderhoudsdosis naar 70 mg/dag 
- + Ciclosporine of Tacrolimus: geen dosisaanpassing nodig, monitoring van immuunsuppressiva aanbevolen. 
anidulafungine  
Dosering volwassenen  
- Laaddosis 200 mg , op te lossen in 250 mL NaCl 0.9% en toe te dienen over 3 uur 
- Onderhoudsdosis 100 mg, op te lossen in 100 mL NaCl 0.9% en toe te dienen over 90 min 
Dosering kinderen  
Niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen 
Therapeutische drug monitoring  
Niet aanbevolen gezien voorspelbare kinetiek 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Geen 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Geen 
Geneesmiddeleninteracties  
Geen 
liposomaal amfotericine B  
Dosering volwassenen  
Conventionele dosering is liposomaal amfotericine B 3 mg/kg per dag, dit kan opgedreven worden na advies infectiologie tot 5 mg/kg (in geval van Zygomycose). Toe te dienen in Glucose 5% (max concentratie 2 mg/mL), over 60 minuten 
Dosering kinderen  
Idem volwassenen 
Therapeutische drug monitoring  
Geen gegevens, niet aanbevolen 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Geen. Liposomaal amfotericine B is potentieel nefrotoxisch. Aanbevolen om dagelijks nierfunctie en electrolyten op te volgen. 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Geen 
Geneesmiddeleninteracties  
Additieve nefrotoxiciteit wanneer gecombineerd met andere nefrotoxische medicatie (zoals aminoglycosiden, ciclosporine, …) 
flucytosine  
Dosering volwassenen  
flucytosine 25 mg/kg 4x per dag, toedienen over 1 uur 
Dosering kinderen  
Off label – zelfde dosering als bij volwassenen 
Therapeutische drug monitoring  
Doorgaans niet nodig. Kan in geval van toxiciteit. 
Dosisaanpassing verminderde nierfunctie, IHD, CVVH  
Quasi volledig onveranderd renaal geklaard 
- CrCl 20-50 ml/min: 25mg/kg 2x/dag 
- CrCl 10-20 ml/min: 25 mg/kg 1x/dag 
- IHD: flucytosine 50 mg/kg na dialyse, monitoring aanbevolen 
- CVVH: flucytosine 50 mg/kg 1 tot 2x/dag, monitoring aanbevolen 
Dosisaanpassing verminderde leverfunctie  
Geen 
Geneesmiddeleninteracties  
Additief risico op agranulocytose in combinatie met andere myelosuppressieve therapie