Na het versturen van uw aanvraag sturen we u per gewone post een brief met vermelding van de voor u gemaakte afspraak.

* = verplicht in te vullen

Persoonsgegevens
Aanspreking
Nationaliteit
Contactgegevens
Afspraak
Ik wil een afspraak bij
Ik wens volgend type raadpleging

Privéraadpleging: u ziet de arts van uw keuze. De arts kan een eresupplement aanrekenen.

Raadpleging onder supervisie: u ziet een assistent onder supervisie van de door u gekozen arts (supervisor). U betaalt geen supplement.

Wees beknopt in uw uitleg.
Doorverwijzer
Ik ben onderzocht/doorverwezen

Vul deze vraag in. Zo weten wij dat jij geen robot bent die spam verstuurt.