Gebruik juiste aanvraagformulier

Aanvragen voor onderzoek in het laboratorium van Pathologische Ontleedkunde worden schriftelijk gedaan via het juiste aanvraagformulier. Het staal dient altijd vergezeld te zijn van een correct ingevuld en gehandtekend aanvraagformulier.

 

Overzicht aanvraagformulieren

Type
nr           
link
versie

Histologisch onderzoek

3033 Aanvraagbon nr 3033 UZL-LAB33-940218
Cytologisch onderzoek 3033 Aanvraagbon nr 3033 UZL-LAB33-940218
Elektronenmicroscopisch onderzoek 3033 Aanvraagbon nr 3033 UZL-LAB33-940218
Second opinion / consult (nederlands) 9995 Aanvraagbon nr 9995 01/01/2018
Second opinion / consult (français) 9995 Formulaire de demande nr 9995 01/01/2018
Moleculair onderzoek op PO weefselmateriaal / plasma (cfDNA) 9996 Aanvraagbon nr 9996* 28/06/2017
Recherche moleculaire sur tissu et plasma (cfDNA) 9996 Formulaire de demande nr 9996* 15/06/2017
Cytologisch onderzoek: cervico-vaginale cytologie 9997 Aanvraagbon nr 9997 23/05/2016

 

(*): uitgevoerd ism CEMOL

Aanbevelingen bij het invullen

Onderstaande gegevens moeten altijd ingevuld worden op het aanvraagformulier. Gedetailleerde info vindt u ook in bijkomende informatie van het type onderzoek.

  • Aard van het onderzoek (biopsie/cytologie/elektronenmicroscopie/…)
  • Algemene gegevens
    • Patiëntgegevens: naam, adres, geboortedatum, mutualiteitsgegevens
    • Aanvragende arts: naam, voornaam, adres, RIZIV-identificatienummer 
    • Handtekening van de aanvragende arts
    • Welke geneesheer kan waar bereikt worden voor bijkomend overleg (toevoegen bij klinische inlichtingen)
  • Gegevens betreffende het onderzoek
    • Klinische inlichtingen
    • Vraag naar speciale onderzoeken
    • Is een dringend resultaat vereist
  • Gegevens betreffende staalafname en voorbereiding:
    • Aard van het te onderzoeken weefsel (orgaan)
    • Datum en tijdstip van afname (fixatietijd van weefselstukken is uitermate belangrijk).

Is het ingezonden materiaal besmet of potentieel besmet met een hoog risico infectieus agens (TBC, HIV, Hepatitis C, MRSA,…) Vermeld dit dan duidelijk op het aanvraagformulier en indien mogelijk ook op het recipiënt.

Opmerkingen

Indien dit een afgedrukt exemplaar is, controleer www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/staalafname voor recentste versie.
Huidige versie PO-AL025-WW20-M02