Na het versturen van uw aanvraag sturen we u per gewone post een brief met vermelding van de voor u gemaakte afspraak. 

* = verplicht in te vullen

Patiënt
Aanspreking
Nationaliteit

U vindt uw rijksregisternummer achteraan uw identiteitskaart. Het bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste zes cijfers uw geboortedatum aanduiden.

Afspraak
Ik wens volgend type raadpleging
Bij een privéraadpleging kan er een supplement aangerekend worden, u zal behandeld worden door een staflid.Bij een raadpleging zal u behandeld worden door een assistent onder supervisie van een staflid.
Wees beknopt in uw uitleg.
Doorverwijzer
Ik ben onderzocht/doorverwezen

Vul deze vraag in. Zo weten wij dat jij geen robot bent die spam verstuurt.