UZ Leuven

Een percutane implantatie van de longslagaderklep (pulmonaalklep) wordt uitgevoerd via een kleine opening (6 à 7 mm) in de lies en duurt 1 à 2 uur tijdens een hospitalisatie van minder dan 48 uur. De patiënt kan alle activiteiten hervatten binnen enkele dagen en dit aan een hoger niveau. Dit is een merkbare verbetering met de vroegere heelkundige techniek: deze omvat open-hartchirurgie, duurt gemiddeld 4 à 6 uur met een hospitalisatie van 7 tot 14 dagen waarna een langdurige revalidatie van enkele weken tot maanden.

• Indicaties
• De stentklep MelodyTM
• Implantatietechniek
• Voordelen van percutane implanatie
• Beperkingen van de techniek
• Figuren

Indicaties

Bij veel aangeboren hartafwijkingen werkt deze klep slecht: of ze is slecht aangelegd, of ze groeit abnormaal, of ze moiet tijdens een operatie vergroot; uiteindelijk is de klep ondanks meerdere interventies nog vernauwd of vertoont ze een ernstige lekkage. Hierdoor dient het rechterhart harder te werken door meer druk te ontwikkelen of meer pendelbloed te pompen. Door deze aangehouden verhoogde belasting is er meer slijtage van het hart, waardoor het hart sneller - vroeger dan normaal - faalt. Eens "versleten" is het hart nog moeilijk te behandelen, kan de patiënt weinig inspanningen aan, en moet het hart bij sommige patiënten worden vervangen (harttransplantatie).

Dergelijke slechte evolutie kan evenwel worden afgewend door tijdig deze klep te vervangen. De heelkundige kleppen gaan meestal maar 10 à 15 jaar mee, soms langer. Om de hartspier optimaal te houden en langdurige overbelasting te vermijden dient dergelijke klep "regelmatig" te worden vervangen. Elke heroperatie wordt echter moeilijker omwille van toename van vergroeiingen aan de buitenkant van het hart; uiteindelijk wordt dergelijke vervanging risicovol. Het aantal klepvervangingen tijdens het leven van de patiënt wordt daarom als compromis tot een minimum beperkt, echter ten koste van hartfunctie (en dus levenskwaliteit en -tijd).

De stentklep MelodyTM

De klepprothese bestaat uit een stent: een metalen netwerk dat kan worden gekrimpt rond een ballon  en met deze ballon op een welbepaalde plaats in het hart tegen de wand kan worden gedrukt. Een klep (uit een halsvene van een rund) wordt vooraf binnen de stent gemonteerd. De klep werd ontwikkeld door prof. Bonhoeffer, momenteel werkzaam in het gerenommeerde Hosptal for Sick Children te Londen. Na uitvoerige tests werd de eerste implantatie uitgevoerd in 2000 in Parijs. De verdere ontwikkeling gebeurde in Londen in samenwerking met de firma Medtronic; de stentklep kreeg de naam MelodyTM. Tot november 2006 werden al 160 patiënten (kinderen en volwassenen) met deze klep behandeld met zeer goede resultaten. In september 2006 gaf de Europese Gemeenschap haar goedkeuring voor bredere verspreiding van de techniek in Europa. De verspreiding gebeurt evenwel gecontroleerd via centra met ruime interventionele congenitale ervaring.

Implantatietechniek

Bij "percutane implantatie" wordt de klep ingebracht tijdens narcose maar zonder operatie, langs de binnenkant via de aders; vergroeiingen aan de buitenkant van het hart hebben dus geen belang. De stentklepballon wordt langs de lies via de bloedbaan naar de uitgang van het rechterhart gebracht waar de longslagaderklep moet zijn. De ballon wordt opgeblazen bij kloppend hart; door opblazen van de ballon wordt de stent geopend, de klep ontvouwt zich en functioneert onmiddellijk na leegzuigen en verwijderen van de ballon. De oorspronkelijke klep blijft dus ter plaatse maar wordt tegen de wand weggegedrukt. De nieuwe klep zal vanzelfsprekend ook niet levenslang meegaan; eens versleten (na vermoedelijk meerdere jaren, decennia) kan evenwel een nieuwe stentklep op dezelfde manier worden aangebracht. Vermoedelijk kunnen zo bij dezelfde patiënt 3 à 4 klepstents worden ontplooid over verloop van meerdere decennia.

Voordelen van percutane implanatie

• minimaal agressieve ingreep
• korte en veilige procedure
• pijnloos op wat tijdelijk ongemak in de lies na
• geen opening van het borstbeen of van de borstkas
• geen toename van vergroeiingen rond het hart
• korte hospitalisatie van minder dan 48 uur
• geen complicaties door verblijf op intensieve zorgen (o.a. hospitaalinfectie)
• geen nood aan revalidatie
• onmiddellijke verbetering van het prestatievermogen
• nauwelijks school- of werkverlet
• minder operaties tijdens het leven van de patiënt
• lagere drempel om de pulmonaalklepfunctie optimaal te houden.
• financieel voordeel voor maatschappij als al deze factoren worden verrekend

Beperkingen van de techniek

De klep is (nog) niet geschikt voor een brede toepassing in het hart. Voorlopig komt enkel de vervanging van de longslagaderklep in aanmerking. De stent dient namelijk geopend binnen een "stijve koker" van maximaal 20 mm. Er moet ook voldoende plaats zijn om de klep te openen: soms is er gevaar om de kransslagaders aan de buitenkant van het hart  te verdrukken; deze klep kan dan niet worden geplaatst. De typische patient is dan ook een adolescent of jong volwassene met aangeboren rechterhartziekte (voornamelijk Tetralogie van Fallot), die reeds vroeger 2 à 3 operaties heeft ondergaan om de pulmonaalklep te openen of te optimaliseren met een buis met klep (zoals homogreffe, conduit). In België komen 40 à 50 patiënten per jaar voor deze behandeling in aanmerking. De stentklep kan (nog) niet worden gebruikt in het linkerhart wat evenwel de meest frequente indicatie is bij de oudere volwassene. Een andere beperkende factor is de terugbetaling die voorlopig nog niet geregeld is in België. De CE-goedkeuring is (voorlopig) enkel voorzien voor patiënten onder de 18 jaar. 

Figuren

Figuur 1: Schematische voorstelling van het rechter hart met vernauwde pulmonaalkep aan de uitgang van de rechter ventrikel.

Figuur 2 A-C: A: Schematische voorstelling van klepstent Melody ^TM: de 3-slippige klep is gemonteerd binnen een stent (metalen plooibaar netwerk). B: bovenaanzicht als de klep gesloten en C als de klep open is.

Figuur 3: de klepstent wordt samengedrukt rond een ballon; het geheel is nu klaar om binnen het lichaam te worden gebracht.

Figuur 4: de klepstent wordt ingebracht via een 6 à 7 mm opening in de lies; via de bloedbaan wordt het geheel doorgeschoven naar het rechterhart.

Figuur 5: De klepstent wordt via de balloncatheter langs de bloedbaan naar de juiste lokatie geschoven; de ballon wordt opgeblazen en de klepstent ontplooit zich binnen de vroegere pulmonaalklep.

Figuur 6: Eindresultaat: de klepstent is ontplooid binnen de vroegere pulmonaalklep, de ballon werd verwijderd. Het rechter hart is nu weer goed voor meerdere jaren.

Figuur 7: radiografie van de thorax na implantatie van klepstent MelodyTM: het metalen netwek is duidelijk zichtbaar.

De verschillende stappen bij de percutane implantatie van de pulmonaalklep

1. hartcatheterisatie. Injectie in vroeger ingeplante homogreffe (donorklep). De greffe is vernauwd aan de junctie met de 2 longslagaders; tevens belangrijke terugvloei (lekkage) van contrast doorheen de verschrompelde klep naar de rechter ventrikel.

2. wegwerken van distale vernauwing. Een stent is klaar voor ontplooiing om de distale vernauwing open te spalken.

3. ontplooiing van de stent. Hiermee is de distale vernauwing weggewerkt; er moet nu nog een klep worden aangebracht met de 2e stent.

4. ontplooiing van stenttklep Melody in de 1e stent.

5. controle-injectie. De verbinding tussen rechter ventrikel en longslagader staat nu mooi open; de klep functioneert prima met nauwelijks enige terugvloei (eerder veroorzaakt door de catheters die nog doorheen de klep steken). Na terugtrekken van alle catheters werkt de klep prima.

• Print
• Stuur door