UZ Leuven

Een gezwel of tumor ontstaat wanneer een cel in het lichaam zich ongecontroleerd begint te delen.  Een gezwel gedraagt zich kwaadaardig (kanker), wanneer het ingroeit in het omgevende normale weefsel of uitzaait naar andere organen (metastasen).

Er worden twee vormen van leverkanker onderscheiden, nl. de primaire en de secundaire vorm. Bij de primaire vorm ontstaat leverkanker in de lever zelf doordat één van de verschillende celtypen in de lever zich te sterk gaat vermenigvuldigen en tot een gezwel (tumor) aanleiding geeft. Bij de andere vorm zijn tumorcellen losgeraakt van een tumor ergens anders in het lichaam en via de bloedbaan in de lever terecht gekomen. Deze tumoren heten metastasen (uitzaaiingen). Met name metastasen van de dikke darm kanker komen veel in de lever voor.

In de lever kunnen verschillende kwaadaardige primaire tumoren ontstaan. De meest voorkomende tumor is het Hepatocellulair Carcinoma (HCC).  Andere tumoren hebben kenmerken van galwegcellen en noemt men cholangiocarcinomen.

Hepatocellulair carcinoma: 

HCC is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in het Verre Oosten en Afrika, wat vooral te maken heeft met infectie door het hepatitis-B-virus (chronische hepatitis B) van een groot deel van de bevolking. Bij ons was HCC tot voor kort een relatief zeldzame kanker. De huidige epidemie van infectie met het hepatitis-C-virus (chronische hepatitis C) zal echter onvermijdelijk leiden tot een gestage toename van het aantal nieuwe gevallen van HCC.

Een HCC kan ontstaan in een niet-cirrotische lever, doch meestal (> 80%) is er een onderliggende cirrose. In een cirrotische lever doen de levercellen een poging om zich te herstellen van een opgelopen beschadiging, waardoor fouten in het DNA (mutaties) zich kunnen opstapelen. Men schat dat 2% van de patiënten met cirrose per jaar een HCC ontwikkelt. Bij een aantal patiënten is er een combinatie van meerdere risicofactoren. Gekende risicofactoren zijn de infectie met hepatit-B- en –C-virus, alcoholische leverbeschadiging, hemochromatose, alfa-1-antitrypsine stapeling en cirrose op zichzelf.  Soms kan een HCC ontstaan uit een goedaardig letsel zoals een adenoom, waar het gebruik van de contraceptieve pil een rol speelt

Diagnose:

Een HCC geeft meestal slechts aanleiding tot klachten als de ziekte heel uitgebreid is. Zo kan een HCC leiden tot  een trombose van de poortader (porta trombose), wat zich kan uiten door een bloeding uit slokdarmvarices.  Bij iedere achteruitgang van de  leverfunctie bij een patiënt met cirrose moet aan de mogelijkheid van een HCC gedacht worden. Een HCC wordt vandaag steeds vaker ontdekt vooraleer symptomen optreden, doordat er screening gebeurt van de patiënten met cirrose dmv een echografie.

Wanneer een HCC echografisch wordt vermoed, dan kan een bijkomend CT- of kernspinonderzoek uitgevoerd worden om de diagnose te bevestigen. Een letsel in een cirrotische lever dat groter is dan 2 cm en rijkelijk bevloeid is op CT- of kernspinonderzoek is meer dan waarschijnlijk een HCC. Bijkomende informatie kan bekomen worden door het bepalen van het alfa-foetoproteine in het bloed, dat bij 60% van de patiënten met HCC verhoogd is (tumormerker). Volledige zekerheid bekomt men met een leverbiopsie. Bij diagnose is meer dan 75% van de tumoren te uitgebreid om in aanmerking te komen voor heelkunde (resectie of transplantatie). Het komt er dus op aan om een HCC op te sporen als het nog klein is. Zo zullen patiënten die een hoog risico hebben op HCC op regelmatige basis (vb. 1x om de 6 maanden) een echografie ondergaan.

Behandeling:

Wanneer de diagnose van een HCC zo goed als zeker vaststaat, dan zal de uitgebreidheid van de tumor en de toestand van de omgevende niet-tumorale lever bepalen wat de beste behandeling is.  Iedere beslissing vergt een grondige analyse door een multidisciplinair team van specialisten. Voor een HCC in een niet-cirrotische lever geniet resectie de voorkeur.  Levertransplantatie is aangewezen voor die patiënten met een HCC in een cirrotische lever, waarvan de tumor beperkt is tot 1 letsel kleiner dan 5 cm of maximaal drie tumoren kleiner dan 3 cm. Wanneer men deze richtlijnen respecteert dan kan een 5-jaarsoverleving van 70% en meer gegarandeerd worden. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van transplantatie voor niet-tumorale leveraandoeningen.

Uitzonderlijk kan in een cirrotische lever toch een resectie gebeuren van een HCC, op voorwaarde dat de leverfunctie uitstekend is en er geen overdruk is in de poortader. Er bestaat nu een alternatief voor heelkunde, waarbij men door hitte een HCC kan vernietigen (radiofrekwentie-ablatie of RFA).  Het nadeel van resectie of RFA is dat in de resterende lever nieuwe HCCs kunnen ontstaan. Vandaar dat op lange termijn levertransplantatie de voorkeur geniet voor een definitieve genezing.

Wanneer een patiënt niet in aanmerking komt voor radicale heelkunde is het soms mogelijk om de groei van de tumor tegen te gaan door chemo embolisatie in de lever.  Een bloedvat in de lies wordt onder lokale verdoving aangeprikt en een katheter wordt opgevoerd tot in de slagader die de lever bevloeit, waarlangs chemotherapie wordt ingespoten. Het is via deze techniek ook mogelijk om de bloedtoevoer naar de tumor te onderbreken met kleine partikels (embolisatie). Na deze procedure sterft de tumor geheel of gedeeltelijk af, wat gepaard kan gaan met koorts, buikpijn en soms een tijdelijke achteruitgang van de leverfunctie.  

Levertransplantatie voor andere tumoren dan HCC:

Vaak wordt de vraag gesteld of andere tumoren dan HCC niet in aanmerking kunnen komen voor levertransplantatie. De algemene regel is dat levertransplantatie enkel aangewezen is wanneer 5 jaar na levertransplantatie de kansen op genezing meer bedragen dan 70%. Zolang er een tekort is aan organen worden de levers bij voorrang toegekend aan die patiënten die de grootste kans hebben op definitieve genezing. Succesvolle cijfers zijn jammer genoeg moeilijk te bekomen voor cholangiocarcinomen, ook al is de ziekte beperkt tot de lever. Zo zijn ook uitzaaiingen van tumoren van dikke darm, pancreas en borst geen indicaties voor levertransplantatie, vooral omwille van de hoge kans op herval. Dit heeft vooral te maken met de medicatie die niet alleen de afstoting moet tegengaan, maar terzelfder tijd de groei van tumoren bevordert.

Nieuw:

Recent werd aangetoond dat angiogenese remmers zoals sorafenib de overleving van patiënten met HCC doet verbeteren.

Recent werd aangetoond dat transcatheter arteriële chemoembolisatie (TACE) door middel van Drug-eluting particles (doxorubicin) significant minder nevenwerkingen met zich meebrengt.

Referenties:

• Verslype C, Van Cutsem E, Dicato M, Arber N, Berlin JD, Cunningham D, De Gramont A, Diaz-Rubio E, Ducreux M, Gruenberger T, Haller D, Haustermans K, Hoff P, Kerr D, Labianca R, Moore M, Nordlinger B, Ohtsu A, Rougier P, Scheithauer W, Schmoll HJ, Sobrero A, Tabernero J, van de Velde C.  The management of hepatocellular carcinoma. Current expert opinion and recommendations derived from the 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2008.  Ann Oncol. 2009 Jun;20 Suppl 7:vii1-vii6.
• De Caluwé A, Junius S, Malleux G, Deroose C, Heye S, Verslype C, Van Cutsem E, Wildiers H, Prenen H, Paridaens R, Haustermans K. Selectieve interne radiotherapie met yttrium-90-microsferen voor primaire levertumoren en levermetastasen. Tijdschrift voor Geneeskunde  2011; 67 (3 )115 - 125.
• van Malenstein H, Maleux G, Vandecaveye V, Heye S, Laleman W, van Pelt J, Vaninbroukx J, Nevens F, Verslype C.  A randomized phase II study of drug-eluting beads versus transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma.  Onkologie 2011;34 (7):368-76.

• Print
• Stuur door