UZ Leuven

Acuut leverfalen

Oorspronkelijke werd “acuut leverfalen” (ALF) gedefinieerd als het ontstaan van leverfalen binnen de 8 weken na het verschijnen van de eerste symptomen, bij een patiënt die voordien een normale leverfunctie had. Gezien echter het verschil in klinische presentatie, verloop en prognose wordt een onderscheid gemaakt tussen hyperacuut of hyperfulminant leverfalen (tijdsinterval tussen geelzucht en encefalopathie < 7 dagen), acuut of fulminant leverlijden (tijdsinterval tussen geelzucht en encefalopathie 8-28 dagen) en subacuut of subfulminant leverlijden (tijdsinterval tussen geelzucht en encefalopathie 4-12 weken). Bij patiënten met een hyperacuut leverfalen komt cerebrale overdruk door cerebraal oedeem (vochtopstapeling in de hersenen) zeer vaak voor, maar ze hebben als groep de beste prognose zonder levertransplantatie (overleving 36%). Bij patiënten met acuut leverfalen treedt cerebraal oedeem ook vaak op, maar ze hebben een slechte prognose zonder levertransplantatie (overleving 7%). De incidentie van cerebraal oedeem is bij patiënten met een subacuut leverfalen laag. Deze patiënten hebben eveneens een slechte prognose zonder levertransplantatie (overleving 14%).

ALF is een zeldzame aandoening. Het aantal gevallen wordt in de Verenigde Staten (280 miljoen inwoners) geschat op 2000. De incidentie of prevalentie in België en Nederland is niet goed gekend. Tussen januari 1988 en december 2003 werden in Europa 4442 levertransplantaties verricht wegens ALF. Dit is 9% van alle levertransplantaties verricht in Europa in die periode.

In een Amerikaanse prospectieve studie van 308 patiënten was 73% van de patiënten een vrouw. De mediane leeftijd was 38 jaar.

Oorzaak

ALF heeft verschillende oorzaken. In de bovenvernoemde Amerikaanse studie met 308 patiënten werd ALF voornamelijk veroorzaakt door geneesmiddelengeïnduceerd leverlijden. In vergelijking met vroegere Amerikaanse studies was er een sterke toename van het aantal ALF-gevallen door paracetamol en een afname van het aantal gevallen veroorzaakt door het hepatitis B virus (HBV). Ook in Groot-Brittanië was er een stijging van het aantal patiënten met ALF door paracetamol en een daling van het aantal patiënten met ALF door een bewezen virale oorzaak. Sinds er in 1998 in Groot-Brittanië een wet kwam die de verkoop van paracetamol beperkte, was er terug een daling in het aantal patiënten met ALF door paracetamol.  ALF kan zowel door intentioneel als accidentieel gebruik van paracetamol veroorzaakt worden. Een accidentele overdosis kan het gevolg zijn van de simultane, onbewuste inname van verschillende producten die paracetamol bevatten of van een herhaalde , bewuste inname van paracetamol vanwege pijn.  Niet elke paracetamolintoxicatie leidt tot ALF. Een Amerikaanse studie uit 1997 toont dat 10 van de 71 patiënten met een paracetamolinoxicatie hepatisch coma ontwikkelden. 

ALF wordt ook vaak veroorzaakt door andere geneesmiddelen zoals trimethoprim / sulfamethoxazol, disulfiram, prophylthiouracil, antituberculeuze therapie (isoniazide), ecstacy, anti-epileptica (fenytoïne en valproaat), androgene steroïden, cocaïne, niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, homeopatische medicatie en een paddestoel vergiftiging: Amanita phaloides. Het spectrum van medicijnen die in deze studies aanleiding gaven tot ALF en/of levertransplantatie verschilt van dat gevonden bij studies over geneesmiddelengeïnduceerd leverlijden. Een recente Britse analyse van patiënten met geneesmiddelengeïnduceerd leverlijden dat ernstig genoeg was voor een verwijzing naar een specialist of ziekenhuis (maar niet noodzakelijk aanleiding gaf tot ALF), toonde aan dat het leverlijden werd veroorzaakt (in dalende lijn van frequentie) door chloorpromazine, amoxicillineclaviculaanzuur, sulfasalazine, flucloxacilline, betahistine, azathioprine, chloorfeniramine, macroliden, tetracyclinen, metoclopramide, anti-epileptica en diclofenac.

De oorzaken van ALF in het UZ Leuven de laatste 10 jaar vindt u in bijlage.

Klinische aspecten

De klinische symptomen van ALF variëren van vrij atypische bevindingen bij initiële presentatie (abdominale pijn, misselijkheid, braken, dehydratatie en geelzucht) tot een indrukwekkend klinisch beeld in een gevorderd stadium (hepatisch coma, belangrijke stollingsstoornissen, ernstige verzuring, diepe hypoglykemie).  Typisch is het ontstaan van malaise bij een vooraf gezonde persoon, snel gevolgd door geelzucht en een veranderde mentale status die na enkele uren tot dagen aanleiding geeft tot coma.  Bij patiënten met subacuut leverfalen wordt ook portale hypertensie gezien.

Prognose

Voordat patiënten behandeld konden worden met een levertransplantatie, werden mortaliteitscijfers tot 94% gerapporteerd. De King’s Collegegroep had een mortaliteit van 80% in 1973 en van 50% in 1988. Recent bedraagt de mortaliteit 33%. De verbetering in prognose wordt in eerste instantie toegeschreven aan de verbeterde supportieve zorg en de hogere slaagkansen van levertransplantatie.  De resultaten van ALF in het UZ Leuven vindt u in bijlage.

De prognose hangt af van de graad van encefalopathie, de leeftijd van de patiënt en de oorzaak van ALF. Vooral een acute hepatitis A en een paracetemol intoxicatie hebben een goede prognose. De beslissing om een individuele patiënt op de wachtlijst voor dringende levertransplantatie te plaatsen is moeilijk. Een patiënt die dringend getransplanteerd werd wegens ALF, loopt een risico van een 1-jaarsmortaliteit na levertransplantatie van 30-40% en dient levenslang immunosuppressie te nemen na transplantatie. Eén dag te lang wachten om een patiënt op de dringende wachtlijst te plaatsen kan er anderzijds toe leiden dat zijn klinische situatie zodanig verslechterd is, dat hij niet meer in aanmerking komt voor levertransplantatie. Bovendien moet deze beslissing meestal genomen worden met een minimum aan informatie en klinische gegevens. Daarom wordt veel belang gehecht aan prognostische criteria. De twee meest gebruikte criteria zijn de Clichy-criteria en de King’s College-criteria. De nauwkeurigheid van de King’s College-criteria bij ALF door paracetamol lijkt voldoende gevalideerd. Het gebruik van deze en andere criteria bij ALF niet veroorzaakt door paracetamol, is echter niet zo nauwkeurig.

Behandeling

Na het stellen van de diagnose ALF is het van essentieel belang om, naast adequate stabilisatie van de patiënt, de oorzaak op te sporen en de prognose in te schatten. Patiënten bij wie de “international normalized ratio” (INR) meer dan 1,5 bedraagt, moeten onverwijld overgebracht worden naar een centrum dat de mogelijkheid biedt tot levertransplantatie. De indicatie tot levertransplantatie dient telkens opnieuw geëvalueerd te worden, ook wanneer de patiënt op de wachtlijst staat. Bij een patiënt met ALF dient N-acetylcysteïne zo snel mogelijk gestart te worden.  Patiënten met een hoge graad van encefalopathie worden geïntubeerd. De risico’s van invasieve monitoring van de intracraniale druk worden afgewogen ten opzichte van de impact op het beleid. Bij patiënten met cerebraal oedeem heeft therapie met mannitol tot een verlaging van het mortaliteitcijfer geleid. Om nierinsufficiëntie te voorkomen worden patiënten voldoende gehydrateerd en worden nefrotoxische medicaties zo veel mogelijk vermeden. Zo er toch een belangrijke nierinsufficiëntie optreedt, wordt best snel continue niervervangende therapie gestart. Het is wenselijk de PT niet te corrigeren, tenzij voor invasieve procedures of bij een belangrijke bloeding, zodanig dat men deze bloedtest kan blijven gebruiken om de noodzaak van een transplantatie correct in te schatten. Bacteriële infecties en schimmelinfecties treden op bij veel ALF-patiënten. Strikte hygiëne en preventie van infecties zijn uiterst belangrijk. Het is raadzaam om bij de minste klinische suggestie van infectie antibiotica (en eventueel antimycotica) te starten.

Acuut op chronisch leverfalen

De tweede vorm van leverfalen noemt men “acuut op chronisch leverfalen”.  Dit is een plotse verslechtering van de leverwerking die zich uit door geelzucht en stollingsproblemen bij een patiënt die vooraf een asymptomatische leverziekte had. De uitlokkende factoren zijn meestal direct hepato toxische factoren zoals alcohol, een heropflakkering van hepatitis B of een levertoxiciteit veroorzaakt door mediacatie of kruiden of indirect na een slokdarmvaricesbloeding of een ingreep van de lever.  Deze verwikkeling heeft een hoge mortaliteit en bij deze patiënten wordt dikwijls een behandeling met de kunstlever overwogen.

Referenties:

• Decaestecker J,  Verslype C,  Wilmer P,  Pirenne J,  Nevens F.  Acuut leverfalen: nieuwe bevindingen. 2006. Tijdschrift voor geneeskunde vol:62 issue:1 pages:1-6.
• Katoonizadeh A, Decaestecker J, Wilmer A, Aerts R, Verslype C, Vansteenbergen W, Yap P, Fevery J, Roskams T, Pirenne J, Nevens F. MELD score to predict outcome in adult patients with non-acetaminophen-induced acute liver failure. Liver Int. 2007 Apr;27(3):329-34.
• Katoonizadeh A,  Laleman W,  Verslype C,  Wilmer A,  Maleux G,  Roskams  T, Nevens F.   Early features of acute-on-chronic alcoholic liver failure: a prospective cohort study . Nov-2010  Gut vol:59 issue:11 pages:1561-1569.

• Print
• Stuur door