UZ Leuven

De laatste jaren is stilaan duidelijk geworden welke grote invloed hepatitis C heeft op de volksgezondheid. Het is zeker geen zeldzame ziekte. In België schat men dat ongeveer 100.000 mensen besmet zijn (0,8% van de bevolking). In Nederland is dit percentage lager (0,2 % van de bevolking). Slechts minder dan de helft weet dat ze besmet zijn. Wereldwijd zijn 170 miljoen mensen met hepatitis C besmet (3% van de wereldbevolking). Zo zijn er in de Verenigde Staten 4 maal meer mensen besmet met hepatitis C dan met het HIV-virus. Hepatitis C cirrose is één  van de voornaamste redenen waarom patiënten een levertransplantatie dienen te krijgen en het is één van de voornaamste oorzaken van primaire leverkanker.

Besmetting

Besmetting met het hepatitis C virus gebeurt enkel via contact met besmet bloed. Gelukkig komt besmetting door bloed of bloedproducten (bij een bloedtransfusie) in België en Nederland bijna niet meer voor. Bloedtransfusie en het toedienen van bloedproducten afgeleid van bloed vormden de belangrijkste besmettingsoorzaak vóór juli 1990. In 1989 ontdekten onderzoekers het hepatitis C virus en sinds begin jaren negentig worden alle bloedproducten in België en Nederland getest op de aanwezigheid van het hepatitis C virus. Hierdoor is het risico om via besmet bloed hepatitis C te krijgen zo goed als onbestaande in deze landen.Wie vóór 1990 bloed of bloedproducten toegediend kreeg, loopt dus wel het risico besmet te zijn. Ook personen die na 1990 bloed of bloedproducten toegediend kregen buiten Europa, de V.S. en Japan doen er tevens goed aan zich te laten testen bij aanhoudende vermoeidheid.

Hepatitis C is een ziekte die veel voorkomt bij druggebruikers, vooral druggebruik door naalden en spuiten, maar ook via snuifgerief. Ook in gevangenissen houdt het virus lelijk huis.

Het plaatsen van tatoeages en piercings geeft eveneens meer kans op besmettingen.

Seksuele overdracht van het virus lijkt mogelijk maar treedt zelden op in een stabiele relatie. Wanneer een moeder drager is van  het virus kan ze in 2 tot 5% van de gevallen haar baby besmetten.

De overdracht van hepatitis C virus kan ook na prikaccidenten b.v. bij verpleegkundigen of chirurgen.

Familieleden van hepatitis C virus positieve patiënten moeten weten dat er bij normaal sociaal contact geen besmettingsgevaar is. Voorzorgsmaatregelen zijn wel:

• vermijden van contact met bloed of wondjes
• geen scheergerief, tandenborstels of handdoeken delen
• vormen van seksueel contact vermijden waarbij men in contact komt met bloed

Bij ongeveer 30% van de besmettingen blijft de oorzaak van de besmetting onbekend.

Symptomen

Hepatitis C wordt wel eens het verborgen virus genoemd. Het feit dat het lang sluimerend aanwezig kan zijn zonder dat de patiënt er iets van merkt, maakt het ook bijzonder gevaarlijk, want als er verwikkelingen aan het licht komen is het vaak te laat. De ziekte is dan zo ver gevorderd dat er onomkeerbare leverbeschadiging opgetreden is.

In een kleine minderheid van de gevallen (minder dan 10%) leidt het tot een symptomatische leverontsteking met in enkele gevallen geelzucht rond de 5e week. Maar meestal verloopt acute hepatitis C onopgemerkt. Het blijft bij vage klachten zoals vermoeidheid, misselijkheid, spijsverteringsstoornissen, verminderde eetlust, gewrichtspijn, koorts. Doordat de patiënt nauwelijks aantoonbare klachten heeft, wordt de besmetting vaak bij toeval ontdekt.

In 80% van de gevallen treedt er na besmetting met het HCV virus een chronische infectie op. Men spreekt van chronische hepatitis C als het virus gedurende minstens 6 maanden in het lichaam aanwezig is en het lichaam er niet in slaagt om het hepatitis C virus uit te schakelen: 20% van deze groep blijft zonder actieve ziekte, maar 80% ontwikkelt een actieve chronische hepatitis. Bij hepatitis C is de tijdsduur belangrijk. Hepatitis C kan aanleiding geven tot een trage doch progressieve achteruitgang van de leverfunctie.  In zeldzame gevallen wordt niet zozeer de lever aangetast maar zijn er extra hepatische manifestaties zoals cryoglobulinemie dat zich o.a.uit door vasculitis (Fig 1).

Bij chronische hepatitis “nestelt” het hepatitis C virus zich in de lever. Het infecteert de levercellen, gaat er zich in vermenigvuldigen en veroorzaakt schade. Het afweersysteem van de patiënt (immuunsysteem) zal proberen het virus te overwinnen. Dat doet het door de met hepatitis C besmette levercellen te vernietigen. Het is dus ook de activiteit van ons eigen immuunsysteem die de levercellen kapotmaakt. Bij vernietiging van levercellen ontstaan er littekens in de lever. Op termijn ontstaat zo cirrose. Bij cirrose is de normale leverstructuur zo goed als volledig verloren en vervangen door littekenweefsel. De normale architectuur is vervangen door een hobbelige lever en de bloedvoorziening binnen de lever raakt verstoord.

Bij chronische hepatitis C is medische begeleiding onontbeerlijk. Als de ziekte niet behandeld wordt lopen ongeveer 30% van de patiënten het risico om na 20 jaar een cirrose te ontwikkelen en 10 – 20%  van deze patiënten met cirrose zullen later leverkanker krijgen, het hepatocellulair carcinoom (HCC) genaamd. Wanneer men besmet wordt op jongere leeftijd en niet via bloedtransfusies verloopt de ziekte echter veel trager.

Behandeling

In eerste instantie is de behandeling gericht op een beperking van schade aan de lever en het vermijden van cirrose. Daarom is het belangrijk dat de patiënt weet dat hij/zij slechts sporadisch alcohol mag verbruiken en dat overgewicht dient te worden vermeden. Andere beperkingen in de voeding zijn er niet.

De basis van de antivirale behandeling is interferon. Het is een chemisch interferon dat lijkt op de lichaamseigen interferon. Dit is een eiwit dat door het lichaam wordt aangemaakt als een reactie op virale infecties.

De toediening van interferon helpt het afweersysteem de virusdeeltjes af te breken en de vermenigvuldiging te verhinderen. Het wordt via onderhuidse inspuitingen toegediend, omdat interferon een eiwit is en als men een eiwit via de mond toedient wordt het in het verteringsproces vernietigd.  Om een efficiënte werking te verkrijgen, werd een aangepast interferon geproduceerd, namelijk PEG interferon (Pegylated interferon). Dit bestaat uit een gewijzigde vorm waardoor het langer in het lichaam aanwezig blijft, zodat het medicijn maar 1 maal per week dient gegeven te worden, waardoor het minder belastend is voor de patiënt. Een belangrijke manier om de efficiëntie van een interferon-behandeling te verhogen is het gebruik van een combinatietherapie met Ribaverine. Dit is een antiviraal middel dat de vermenigvuldiging van veel virustypes remt. Het wordt nooit alleen als therapie toegepast maar in combinatie met interferon. Ribavirine wordt als capsule via de mond ingenomen.

Niet iedereen kan echter behandeld worden omdat er soms contra-indicaties zijn voor deze antivirale behandeling.

Er bestaan verschillende types (genotypes) van het HCV-virus. Er bestaat geen verschil omtrent hun agressiviteit maar de kans tot definitieve genezing met de huidige antivirale therapie hangt wel af met welk type men besmet is.

De combinatietherapie duurt minstens 3 maanden voor genotype 1, 4 en 5, waarna er voor deze genotypes een evaluatie volgt, en indien de patiënt reageert (verdwijnen van het virus uit het bloed) wordt de therapie verlengd tot 48 weken. De genezingspercentages zijn 75% voor het genotype 2 en 3 en 50% voor de andere genotypes. Een interferon-therapie kan echter gepaard gaan met allerlei nevenwerkingen zodat 10% van de patiënten uiteindelijk de therapie dient te onderbreken.

In tegenstelling tot hepatitis A en B bestaat er tegen hepatitis C geen vaccin.

Fig 1 : Extra hepatische manifestatie van een HCV infectie: vasculitis aan de onderste ledematen ten gevolge van cryoglobulinemie.

Nieuw:

Enige maanden geleden  publiceerde een internationale groep onderzoekers, waaronder de leverspecialisten van het UZ Leuven dat telaprevir de genezingskans met 30% doet toenemen, wanneer het gegeven wordt aan patiënten die nog nooit een therapie hebben gekregen. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508510015842).   Daarenboven kon bij meer dan de helft van de patiënten de behandelingsduur drastisch verminderd worden van 11 tot 6 maanden. 

Recent publiceerden deze onderzoekers in The New England Journal of Medicine (http://www.njem.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1013086) dat het toevoegen van telaprevir aan de klassieke therapie de genezing van patiënten, die niet beantwoordden aan vorige behandelingen, opnieuw indrukwekkend doet stijgen : van 24 % naar 83 % voor de zogenaamde relapsers en van 5 % naar 33 % voor de non-responders.

Vergelijkbare resultaten werden bekomen met boceprevir. 

•  Marcellin P, Forns X, Goeser T, Ferenci P, Nevens F, Carosi G, Drenth JP, Serfaty L, De Backer K, Van Heeswijk R, Luo D, Picchio G, Beumont M.  Telaprevir is effective given every 8 or 12 hours with ribavirin and peginterferon alfa-2a or -2b to patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2011 Feb;140(2):459-468. 
• Stefan Zeuzem, Pietro Andreone, Stanislas Pol, Eric Lawitz, Moises Diago, Stuart Roberts, Roberto Focaccia, Zobair Younossi, Graham R. Foster, Andrzej Horban, Peter Ferenci, Frederik Nevens et al. Telaprevir for Retreatment of HCV Infection.  New England Journal of Medicine. 2011 June 23:364;25.
• Kwo PY, Lawitz EJ, McCone J, Schiff ER, Vierling JM, Pound D, Davis MN, Galati JS, Gordon SC, Ravendhran N, Rossaro L, Anderson FH, Jacobson IM, Rubin R, Koury K, Pedicone LD, Brass CA, Chaudhri E, Albrecht JK; SPRINT-1 investigators.  Efficacy of boceprevir, an NS3 protease inhibitor, in combination with peginterferon alfa-2b and ribavirin in treatment-naive patients with genotype 1 hepatitis C infection (SPRINT-1): an open-label, randomised, multicentre phase 2 trial. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):705-16. Epub 2010 Aug 6.
• Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR, Bruno S, Manns MP, Sulkowski MS, Jacobson IM, Reddy KR, Goodman ZD,  Boparai N, DiNubile MJ,  Sniukiene V, Brass CA, Albrecht JK, Bronowicki JP.  Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection.  New England Journal of Medicine. 2011 Mar 31;364(13):1272-4.

Referenties:

• Nevens F.  Hepatitis B en C: seksueel overdraagbare aandoeningen? Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 54 (11) 739 – 741.
• Nevens  F . Behandeling van chronische hepatitis C . Tijdschrift voor Geneeskunde 2003 ;59 (19) 1184 – 1187.
• Nevens  F. Virale hepatitisinfecties voor en na transplantatie . Tijdschrift voor Geneeskunde 2009 ;65 (4) 148 – 150.
• Brouwer J T, Nevens F, Kleter B, Elewaut  A, Adler M, Brenard R, Chamuleau R A, Michielsen P P, Pirotte J, Hautekeete M L, Weber J, Bourgeois N, Hansen B E, Bronkhorst C M, ten Kate F J, Heijtink R A, Fevery J, Schalm S W. Efficacy of interferon dose and prediction of response in chronic hepatitis C: Benelux study in 336 patients. Sep-1998   Journal of hepatology vol:28 issue:6 pages:951-9.

• Print
• Stuur door