• Bezorg ons na het invullen van dit formulier uw dossier via post t.a.v Endometriosecentrum, fax (016 34 36 57) of e-mail: endometriose@uzleuven.be.
  • U ontvangt binnen de 3 werkdagen een voorstel voor een consultatie.
  • Momenteel bedraagt de gemiddelde wachttijd voor endometriose ongeveer 9 maanden.

Bent u niet aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds?

Breng deze overeenkomst (pdf) ondertekend mee naar de consultatie als u niet bent aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds.

* = verplicht in te vullen

Uw gegevens

Bent u aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds?
Uw adres
Uw afspraak
Heeft u een kinderwens?
Bent u doorverwezen?
Stuurt u uw dossier door?