Bezorg ons na het invullen van dit formulier uw dossier via:

U ontvangt binnen de 3 werkdagen een voorstel voor een consultatie.

Momenteel bedraagt de gemiddelde wachttijd voor endometriose ongeveer 9 maanden.

Bent u niet aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds?

Breng deze overeenkomst (pdf) ondertekend mee naar de consultatie als u niet bent aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds.

 

* = verplicht in te vullen

Uw gegevens

Bent u aangesloten bij een Belgisch ziekenfonds?
Uw adres
Uw afspraak
Heeft u een kinderwens?
Bent u doorverwezen?
Stuurt u uw dossier door?

Vul deze vraag in. Zo weten wij dat jij geen robot bent die spam verstuurt.