UZ Leuven

Erfelijk risico en genetisch onderzoek
Het lange QT syndroom: een elektrische ziekte van het hart

In het lange QT syndroom (LQTS) treedt er een verstoring op van de elektrische prikkels in het hart. Het hart is een spier die bloed door het ganse lichaam pompt. Deze pomp wordt elektrisch aangedreven. De elektrische activiteit in het hart kan bekeken worden met een electrocardiogram (ECG). In het LQTS treedt er een probleem op met deze elektrische prikkels waardoor een karakteristieke afwijking kan gezien worden op het ECG: een verlengde QT afstand (lange QT-tijd) (Figuur 1).

Figuur 1. Verlengde QT-tijd. Het pijltje duidt een afwijking aan die typisch is voor LQTS subtype 2 (cfr. infra).

Een verlengde QT-tijd kan leiden tot ritmestoornissen met symptomen zoals hartkloppingen, flauw vallen, en soms plots overlijden. De symptomen kunnen zich voordoen op alle leeftijden. Sommige personen met een afwijkend ECG zullen nooit symptomen ontwikkelen.

Het LQTS komt vrij zeldzaam voor: in onze bevolking wordt ongeveer 1 op de 5000 personen in de loop van het leven getroffen door het LQTS.

Nadat de diagnose van het LQTS gesteld is, zullen een aantal andere onderzoeken worden uitgevoerd om uit te maken of een behandeling dient ingesteld te worden. Er zijn verschillende behandelingsopties mogelijk: medicatie, pacemaker of een automatische defibrillator (ICD). Een ICD is een toestel dat zoals een pacemaker onder de huid wordt ingeplant. Een draadje loopt vanuit het toestel naar het hart waar het een elektrisch shock kan afleveren zodra dit nodig is. Het plaatsen van een ICD is niet nodig bij alle patiënten met een LQTS. Naargelang het subtype van het LQTS zal de therapie ook aangepast kunnen worden. Deze mogelijkheden zullen door de behandelende hartspecialist geëvalueerd worden.

Een verlengde QT-tijd: aangeboren of verworven aandoening

Men maakt een onderscheid tussen aangeboren oorzaken van een verlengde QT-tijd (LQTS - zie paragraaf 'Erfelijkheid in het LQTS') en verworven oorzaken van een verlengde QT-tijd. Sommige geneesmiddelen hebben een schadelijke invloed op de elektrische activiteit in de hartspier en kunnen daardoor de QT-tijd verlengen. Deze nevenwerking van bepaalde geneesmiddelen kan gevaarlijk zijn, aangezien een verlenging van de QT-tijd kan leiden tot ritmestoornissen van het hart. Dit onderscheid in aangeboren en verworven oorzaken blijft belangrijk voor de klinische aanpak. Toch kan dit onderscheid niet zwart-wit gesteld worden. Enerzijds kan bij personen met een erfelijke vorm (dus met een fout in één gen) de aandoening worden uitgelokt door bepaalde medicatie. Anderzijds spelen genetische variaties ook een rol in de gevoeligheid voor medicatie bij de niet-erfelijke vorm. Dit verklaart bij voorbeeld waarom de ene persoon wel een verlenging van de QT-tijd ontwikkelt bij bepaalde medicatie en de andere persoon niet.

Erfelijkheid

Alvorens in te gaan op de erfelijkheid van LQTS volgt hierna wat uitleg over erfelijkheid in het algemeen.

Het lichaam is opgebouwd uit cellen. In de kern van de cel bevindt zich bijna al het erfelijk materiaal, in wat het DNA wordt genoemd. Door opeenvolgende celdelingen wordt het DNA doorgegeven aan alle dochtercellen. Tijdens de celdeling neemt het DNA de vorm aan van chromosomen. Bij de mens bevatten de lichaamscellen met celkern 23 paren chromosomen, dus 46 chromosomen. Elk chromosoom is drager van een reeks genen die de informatie bevatten voor onze erfelijke eigenschappen. Een gen is dus een stukje DNA dat een welbepaalde rol vervult en dat aan de basis kan liggen van een bepaalde eigenschap. Het totaal aantal genen bij de mens wordt geschat op meerdere tienduizenden.
Bij elke geslachtelijke voortplanting gaat van elk chromosomenpaar van de vader en van de moeder één chromosoom naar de volgende generatie. Dit gebeurt via de bevruchting van een eicel van de vrouw door een zaadcel van de man, waarbij eicel en zaadcel - in tegenstelling tot lichaamscellen - slechts 23 chromosomen bevatten, namelijk één chromosoom van elk van de 23 moederlijke en 23 vaderlijke chromosomenparen. Door de samensmelting van eicel en zaadcel wordt het erfelijk materiaal van beide voortplantingscellen samengevoegd. De bevruchte eicel bevat dan opnieuw 23 chromosomenparen, waarbij ieder paar bestaat uit een vaderlijk en een moederlijk chromosoom. Ouders geven dus ieder de helft van hun DNA door aan ieder van hun kinderen.

Erfelijkheid in het LQTS

De genen die betrokken zijn in het LQTS bevatten informatie voor het normale elektrische functioneren van de hartspier. Een foutje in één van deze genen (mutatie) heeft tot gevolg dat één van de elektrische stromen foutief werkt waardoor het hart plots snel en onregelmatig kan beginnen kloppen.

Tot op heden kent men minstens zeven types van het LQTS. Sommige vormen worden echter veroorzaakt door afwijkingen in nog andere, niet gekende genen.

Het afwijkend gen dat aanleiding geeft tot LQTS kan zowel van de moeder als van de vader geërfd zijn. Als het afwijkend gen bij één van beide ouders aanwezig is, is er steeds 50% kans dat het afwijkend gen bij de bevruchting doorgegeven wordt aan het kind. Zowel de moeder als de vader geven immers de helft van hun erfelijk materiaal door aan ieder van hun kinderen. Elk van de kinderen heeft dus 50% kans om het afwijkend gen over te erven. Natuurlijk betekent dit ook dat ieder van de kinderen 50% kans heeft om het afwijkend gen niet te erven.

 
Figuur 2. Overerving van het LQTS als de moeder een afwijking heeft in één van de LQTS genen (aangeduid met een pijltje).

Zoals blijkt uit dit voorbeeld, zijn er bij iedere zwangerschap 4 combinaties mogelijk. Bij 2 van deze 4 mogelijkheden is het afwijkend gen in het erfelijk materiaal van de vrucht aanwezig. Bij iedere zwangerschap is er dus 50 % kans op een kind dat het afwijkend gen draagt.
Een persoon die een afwijking heeft in een gen waarvan gekend is dat het LQTS veroorzaakt, heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze aandoening. De persoon heeft dus een 'voorbeschiktheid' (geen absolute zekerheid maar een verhoogde kans). Welke andere factoren een rol spelen bij het al dan niet tot uiting komen van deze ziekte is nog onbekend.
Niet alle familieleden, die drager zijn van dezelfde genetische fout, zullen dezelfde symptomen vertonen: sommige dragers zullen geen last ondervinden, anderen ontwikkelen dan weer wel symptomen. Ook de factoren die hiervoor verantwoordelijk zijn, kent men nog niet.
Het feit dat nog niet alle genen, die betrokken zijn in het LQTS syndroom, gekend zijn betekent dat bij sommige patiënten met deze aandoening geen genetische fout wordt gevonden.

DNA-onderzoek

DNA onderzoek kan de diagnose bevestigen door het aantonen van een afwijking in één van de gekende genen voor LQTS. Soms kan het vinden van een welbepaalde genetische afwijking de verdere behandeling door de cardioloog mee bepalen.

De voorwaarde om te starten met DNA-onderzoek is dat er DNA van minstens één aangetast familielid beschikbaar is of dat er aangetaste familieleden in leven zijn bij wie bloed kan worden genomen voor DNA-onderzoek. Dit onderzoek gebeurt door één enkele bloedname van ongeveer 10 ml. De kosten voor dit onderzoek worden vergoed door het RIZIV, op het remgeld na. Als via DNA-onderzoek bij deze aangetaste familieleden de afwijking in één van de LQTS genen aangetoond wordt is predictief genetisch testen van niet aangetaste verwanten mogelijk (zie verder).

De zoektocht naar een oorzakelijke mutatie kan vergemakkelijkt worden door een goede ondervraging van de patiënt en door het bestuderen van het ECG. Sommige prikkels zijn typisch voor het uitlokken van symptomen bv. plots geluid bij LQTS subtype 2, bewustzijnsverlies tijdens het zwemmen in koud water bij LQTS subtype 1. De verschillende subtypes hebben bovendien vaak een typisch ECG-patroon.

Het resultaat van dit DNA-onderzoek is gekend 9 à 12 maanden na het afnemen van het bloedstaal. In een aantal gevallen blijft dit langdurig onderzoek zonder resultaat: het is in de praktijk zeer moeilijk om in het laboratorium alle mogelijke afwijkingen in de verschillende genen op te sporen. Het komt dus regelmatig voor dat er in een bepaalde familie met een duidelijke geschiedenis van LQTS via DNA-onderzoek (nog) geen afwijking in het DNA gevonden wordt. Dit sluit echter niet uit dat het om een erfelijke vorm van LQTS gaat. De familieleden uit dergelijke families moeten wel degelijk rekening houden met een sterk verhoogd risico op LQTS en regelmatig cardiologisch onderzoek (zie verder) is aangewezen. In deze families is echter geen predictieve test mogelijk.

Predictief testen

Indien in een familie via DNA-onderzoek de genetische afwijking voor LQTS opgespoord is bij een aangetast familielid, dan kunnen familieleden die het zelf wensen via een predictieve test te weten komen of ze drager zijn van dezelfde afwijking in hun erfelijk materiaal.

§ Wie drager is, heeft 1 kans op 2 om de afwijking door te geven aan de kinderen. Als een persoon drager is van een genetische afwijking in een LQTS gen, dan heeft hij een sterk verhoogd risico op deze aandoening.

§ Wie geen drager is kan de afwijking ook niet doorgeven aan de kinderen. De familieleden die geen drager zijn van een afwijking in het LQTS gen hebben hetzelfde risico als een willekeurige persoon uit de algemene bevolking om LQTS te krijgen.

De beslissing om een predictieve DNA-test voor LQTS te laten uitvoeren is een beslissing die verregaande gevolgen kan hebben. Om mensen voor te bereiden op het testresultaat en hen te begeleiden bij het kiezen van de voor hen meest geschikte preventieve maatregelen in geval van een slecht testresultaat (zie verder), is het van groot belang dat aanvragen voor predictieve tests in de genetische centra verbonden aan de universitaire ziekenhuizen behandeld worden door een multidisciplinair team. Dit team heeft aandacht voor de factoren die een rol kunnen spelen bij de beslissing en voor de behoeften, de vragen en de zorgen die een mogelijke confrontatie met een erfelijke hartziekte kan oproepen.

Preventieve maatregelen

Tot op heden is er geen enkele manier om de aandoening te voorkomen of te genezen, maar bij vroege ontdekking van LQTS is er een grotere kans om ernstige verwikkelingen te voorkomen, namelijk door het gebruik van bepaalde medicatie te vermijden (zie 'Medicatie') of bepaalde maatregelen te nemen (vermijden van extreme sportinspanningen, vermijden van plotse geluidsprikkels, zwemmen,...).

Daarom is het belangrijk dat personen die drager zijn van een afwijking in één van de LQTS genen en dus een sterk verhoogd risico hebben om deze aandoening te ontwikkelen zich medisch goed laten volgen. Dit gebeurt best jaarlijks. Bij kinderen wordt doorgaans afgewacht tot na de puberteit.

Wanneer na een predictieve test blijkt dat een persoon geen drager is van een afwijking in de gekende LQTS genen die in de familie voorkomt dan is een medische opvolging hiervoor niet noodzakelijk : deze persoon heeft dan immers niet meer kans op deze aandoening dan een willekeurige persoon in onze bevolking.

Aan personen die behoren tot een familie waarin een afwijking in één van de LQTS genen gevonden werd maar die zelf geen geen predictieve test laten uitvoeren, wordt aangeraden om zich medisch te laten volgen zoals personen die via een predictieve test drager blijken te zijn van een afwijking in één van de genen.

Tot op heden is het niet steeds mogelijk is om in elke familie de genetische afwijking voor LQTS op te sporen. Het kan dus gebeuren dat een persoon behoort tot een familie met een duidelijke familiegeschiedenis van LQTS maar waarin het erfelijkheidsonderzoek geen afwijking heeft kunnen vaststellen in één van de LQTS genen. In dit geval wordt aangeraden om zich medisch te laten volgen zoals personen die via een predictieve test drager blijken te zijn van een afwijking in één van de LQTS genen

Medicatie

• Print
• Stuur door